ࡱ> TVS]-bjbj\\466i6i 1111<m1H7d" 6666666$b:=`6]dd676623P(y38k670H73>x=|x=433x=466TRH7x=c :Numer postpowania : ZP.271.1.25.2024 ZaBcznik nr 5 do SWZ ZAMAWIAJACY: Powiatowy Zarzd Drg w JarosBawiu ul. Jana PawBa II 17 37-500 JarosBaw Wykonawca/y: (w przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia, nale|y poda dane dotyczce wszystkich Wykonawcw): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& (peBna nazwa/firma, adres) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE skBadane na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy, z dnia 11 wrze[nia 2019 r.  Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1605 z pzn. zm.) o braku przynale|no[ci do tej samej grupy kapitaBowej, w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego pn. " Opracowanie dokumentacji technicznej na budow chodnika przy drodze powiatowej Nr 1711R Ryszkowa Wola-Bobrwka-Laszki " prowadzonym przez Powiatowy Zarzd Drg w JarosBawiu, ul. Jana PawBa II 17, 37-500 JarosBaw O[wiadczam |e ,02>@BJLNP v 0 n ,  Ĺsffffffssfsssfssfsssfsh&5CJOJQJaJhfwh&5CJOJQJaJhfwh&CJaJh05OJQJ^Jh&OJQJ^Jh=5OJQJ^Jh:%5OJQJ^Jhew~5OJQJ^Jhy %5OJQJ^Jhw^5OJQJ^Jh&5OJQJ^Jhb?h&5OJQJ^Jhb?h&OJQJ^J& v ,  \& $F]Fa$gdh $F]Fa$gdh$a$gdhgdhgd&XZ,Z\&ZƷƦupuƦcUUh@mhHD5OJQJ^Jhh5>*OJQJ^J hh6#h&hh6CJOJQJ^JaJhhCJOJQJ^JaJ h&hhCJOJQJ^JaJ h&hhCJOJQJ^JaJhh6CJOJQJ^JaJ#h&hh6CJOJQJ^JaJh&hh56OJQJ^Jh&hh5OJQJ^JhhOJQJ^J@ # # #%%%&& $*$a$gd5$-DM a$gd5 $7^7a$gd5$a$gd5gd5gd&]gdew~$a$gdh$-DM a$gd@m$V^V`a$gdh@BH|~ $:<>@ ͻzfXGG5#h&hh5CJOJQJ^JaJ h&hhCJOJQJ^JaJhhCJOJQJ^JaJ&h@mh@m5>*CJOJQJ^JaJ h&h.CJOJQJ^JaJh=5CJOJQJ^JaJ#hs^h.5CJOJQJ^JaJh^;5CJOJQJ^JaJ#h@mh@m5CJOJQJ^JaJh@mh@m5OJQJ^JhND5OJQJ^Jh@mhHD5OJQJ^Jh55OJQJ^J "$&(x^"6"#ȷ䢐~mcRP>R#h5h55CJOJQJ^JaJU h5h5CJOJQJ^JaJhhOJQJ^J hhhhCJOJQJ^JaJ"hw^CJOJQJ^JaJnHtH"hCJOJQJ^JaJnHtH(hhhhCJOJQJ^JaJnHtH hhew~CJOJQJ^JaJ hy %hy %CJOJQJ^JaJhy %h=CJaJ hy %h=CJOJQJ^JaJhy %h CJaJprzynale| / nie przynale|* do tej samej grupy kapitaBowej, co inni wykonawcy, ktrzy zBo|yli oferty w przedmiotowym postpowaniu. Uwaga: Je|eli Wykonawca nale|c do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2019 r. poz. 369, 1571 i 1667) co inni wykonawcy, biorcy udziaB w postpowaniu, zBo|yB odrbn ofert, musi wykaza, |e przygotowaB t ofert niezale|nie od innych wykonawcw. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szym o[wiadczeniu s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. *niewBa[ciwe skre[li miejscowo[, data podpis Wykonawcy Informacja dla podmiotu udostpniajcego zasoby: O[wiadczenie musi by opatrzone przez osob lub osoby uprawnione do reprezentowania Wykonawcy kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. UWAGA!!! Zamawiajcy wezwie Wykonawc, ktrego oferta zostaBa najwy|ej oceniona, do zBo|enia w wyznaczonym, nie krtszym ni| 5 dni, terminie aktualnych na dzieD zBo|enia o[wiadczeD lub dokumentw potwierdzajcych okoliczno[ci, o ktrych mowa w art. 274 ust. 1 ustawy Pzp. ZaBcznik nr 5 - skBada si na wezwanie Zamawiajcego. # # ##.$~$%%%%&&&''''''ҿҳt_MMM_9&hTh56CJOJQJ]^JaJ"h5CJOJQJ^JaJnHtH(h5h5CJOJQJ^JaJnHtH$h{h5CJOJQJ^JnHtH#h5h55OJQJ^JnHtHh{h56CJaJnHtHh{h56]hF!h5CJ\aJ$h5h5CJOJQJ^JaJsH h5h5CJOJQJ^JaJ#h5h55CJOJQJ^JaJhgn?h5CJaJ&'''''(,(.(4((((($)***-gd?W $7$8$H$a$gd?Wgdw^ $dha$gd5$a$gd5gd5''(*(,(.(2(4(((((( )$))****̻{jXXjJh5CJOJQJ^JaJ#h~h5CJOJQJ\^JaJ h~h5CJOJQJ^JaJh55CJOJQJ^JaJ#h~h55CJOJQJ^JaJh556]h56CJaJh5CJOJQJ^JaJ h~h5CJOJQJ^JaJh5OJQJ^Jhw^6OJQJ^JhTh56OJQJ^J hTh5CJOJQJ^JaJ****,,--ϸ} hw^h?WCJOJQJ^JaJ)hT5B*CJOJQJ\^JaJph)h?W5B*CJOJQJ\^JaJph,hh h?W>*B*CJOJQJ^JaJph2hh h?W5>*B*CJOJQJ\^JaJph,h?W5>*B*CJOJQJ\^JaJph21h:pSA. A!"n#S$7% !x2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtH<`< ilNormalny_HmHsHtH\\ b? NagBwek 1$<@&5CJ KH OJQJ\^JaJ HH il NagBwek 2$$@&a$ CJOJQJbb il NagBwek 3$$$ 'vdh@&]va$5CJOJQJJA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy HBH ilTekst podstawowy CJOJQJ:J@:  ilPodtytuB$a$5CJ il6Tekst przypisu dolnego,PodrozdziaB,Tekst przypisu ZnakP& !P ilOdwoBanie przypisu dolnegoH*@Z2@ il ZwykBy tekst OJQJ^JLQBL ilTekst podstawowy 3xCJaJb/Rb ilDefault 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHV/aV ilZwykBy tekst ZnakOJQJ^J_HmHsHtH/q ilETekst przypisu dolnego Znak,PodrozdziaB Znak,Tekst przypisu Znak Znak_HmHsHtHdd ilList Paragraph1d^m$CJOJQJaJtH L/L il No Spacing*$CJ_HaJmHsHtHN/N ilNo Spacing CharCJ_HaJmHsHtHR/R ilNagBwek 2 ZnakCJOJQJ_HmHsHtH^/^ ilTekst podstawowy ZnakCJOJQJ_HmHsHtHL^L ]~Normalny (Web) dw[$CJaJff &Akapit z listd*$^CJOJPJQJaJtH8U 8 & HiperBcze >*B*phc:/:  PodtytuB Znak5CJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ,6 #'*- &- 8@0(  B S  ? _Hlk166151921    ! !%&   + O !%&  XԞsxnW Er;AR;=k4I/9Hvo5L%VZHҊ3BlRA.AN@nAHDND[DINRQ }RA Sf~TU%[Ys^_e_9a:pdIhil9lp*mp q& q?qr$sQswC&x{h}]~ew~{~,EBh T.M~-on.SA^W1@#MdNT$!Su, (P@mR mcDz+ v@5/#w^NcF#@v?WA5f umqIf @X   "Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial1.P!Lato7$BCambriaE. Century Gothic?= .Cx Courier New7. [ @Verdana7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri Light=OpenSymbol?Wingdings 2A$BCambria Math"qZjKŇӥ   !S0 3q@P ?il2! xxC ZaBcznik Nr 1RobertRobert4         Oh+'0t  $ 0 < HT\dlZacznik Nr 1RobertNormalRobert28Microsoft Office Word@H'@Vp@:F^@tM  ՜.+,0 hp|  .  Zacznik Nr 1 Tytu  !"#%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABDEFGHIJLMNOPQRURoot Entry FPJWData 1Table$=WordDocument46SummaryInformation(CDocumentSummaryInformation8KCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q