CZĘŚĆ II
OFERTA

Nazwa Wykonawcy
........................................
Adres Wykonawcy (wraz z kodem)
.........................................
tel. ...................................
województwo ...................
REGON  ..........................
NIP  .................................
                                                 Do:
Mazowieckiego Zarządu 
Dróg Wojewódzkich
w Warszawie
00-048 Warszawa
ul. Mazowiecka 14

W nawiązaniu do zaproszenia do złożenia oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji o wartości zamówienia nie przekraczającej progów unijnych o jakich stanowi art. 3 ustawy z 11 września 2019 r. 
- Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 1320) na:

Pełnienie funkcji inspektora nadzoru inwestorskiego dla zadaniu pn.: 
,,Rozbudowa drogi wojewódzkiej nr 541 Żuromin – Sierpc – Dobrzyń n/Wisłą 
w m. Sierpc odc. od km 84+738 do km 86+042 (ul. Głowackiego w Sierpcu),, 
– nr postępowania 203/24

I. Oferujemy wykonanie Zamówienia za łączną cenę:
Razem (Etap 1 + Etap 2)
brutto: 			.............................................................. zł
Etap 1
Nadzór w okresie trwania Kontraktu:
netto: 			................................................................. zł
podatek VAT ....% tj. 	.......................................... zł
brutto: 			.............................................................. zł
Etap 2
Nadzór po odbiorze realizacji przedmiotu umowy na roboty budowlane
(60 miesięcy): 
netto: 			................................................................. zł
podatek VAT ....% tj. 	.......................................... zł
brutto: 			.............................................................. zł

II. Ilość zadań Inspektora Koordynatora spełniających warunki określone w SWZ    ………………… szt. 
WYKAZ OSÓB I PODMIOTÓW, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA, WRAZ Z INFORMACJAMI NA TEMAT ICH KWALIFIKACJI ZAWODOWYCH I DOŚWIADCZENIA NIEZBĘDNEGO DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA, A TAKŻE ZAKRESU WYKONYWANYCH PRZEZ NICH CZYNNOŚCI – SPORZĄDZONA NA POTRZEBY KRYTERIUM OCENY OFERT
Lp.	Stanowisko (zakres wykonywanych czynności)/ Imię i Nazwisko (Nazwa)	Informacje na temat doświadczenia	
		Nazwa,
zakres  zadania
	wartość brutto robót
(doświadczenie w nadzorowaniu na stanowisku Inspektora Koordynatora/Inżyniera Kontraktu/Inżyniera Rezydenta co najmniej 1 zadania polegającego na budowie/rozbudowie/przebudowie drogi publicznej*
o wartości robót drogowych nie mniejszej niż
12 000 000,00 zł brutto każda, wraz z udziałem w czynnościach odbiorowych świadczących 
o zakończeniu realizacji zamówienia***)	Pełniona funkcja	
1	Inspektor Koordynator (posiadający uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności inżynieryjnej – drogowej, bez ograniczeń**)

……………………………..

	Zadanie nr 1
…………….
	Zadanie nr 1
Wartość brutto całego zadania ………… zł:
w tym wartość brutto robót drogowych….…zł
***) Udział w czynnościach odbiorowych świadczących o zakończeniu realizacji zamówienia.
Prosimy zaznaczyć właściwe TAK / NIE	 …………
 	
		Zadanie nr 2
…………….
	Zadanie nr 2
Wartość brutto całego zadania ………… zł:
w tym wartość brutto robót drogowych….…zł
***) Udział w czynnościach odbiorowych świadczących o zakończeniu realizacji zamówienia.
Prosimy zaznaczyć właściwe TAK / NIE
	…………	
		Zadanie nr 3
…………….

	Zadanie nr 3
Wartość brutto całego zadania ………… zł:
w tym wartość brutto robót drogowych….…zł
***) Udział w czynnościach odbiorowych świadczących o zakończeniu realizacji zamówienia.
Prosimy zaznaczyć właściwe TAK / NIE	…………	

*) Pod pojęciem drogi publicznej, Zamawiający rozumie drogi określone w ustawie z dnia 21 marca 1985r. o drogach publicznych (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 645, 760, 1193) lub drogi będące ich odpowiednikami w państwach Unii Europejskiej, państwach będących stronami Porozumienia Światowej Organizacji Handlu w sprawie zamówień rządowych i państwach będącymi stronami umów międzynarodowych, których stroną jest Unia Europejska.
**) wydane na podstawie obecnie obowiązujących przepisów prawa lub odpowiadające im uprawnienia wydane na podstawie wcześniej obowiązujących przepisów prawa.
***) za udział w czynnościach odbiorowych świadczących o zakończeniu realizacji zamówienia rozumie się:
- udział w przygotowaniu dokumentacji powykonawczej,
lub
- udział w odbiorze końcowym robót branżowych potwierdzony podpisem na protokole,
lub
- udział w odbiorze końcowym robót potwierdzony podpisem na protokole,

III. W cenie zawarto wszystkie koszty, łącznie z kosztami ogólnymi związanymi z realizacją zadania.
IV. Zamawiający wymaga, aby usługa nadzoru inwestorskiego była realizowana w terminie od daty podpisania umowy do momentu zakończenia i rozliczenia kontraktu będącego przedmiotem nadzoru tj.:
W okresie do 74 miesięcy od podpisania umowy w tym:
Etap 1:
•	    do 12 miesięcy od daty podpisania umowy – okres pełnienia nadzoru nad robotami budowalnymi;
•	    do 14 miesięcy od daty podpisania umowy - pełnienie obowiązków wynikających 
z kontraktu, w okresie jakim Wykonawca robót zobowiązany jest do uzyskania decyzji o pozwoleniu na użytkowanie obiektu lub zaświadczenia o braku podstaw 
do wniesienia sprzeciwu, a w przypadku robót niewymagających decyzji pozwolenia na budowę geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej zarejestrowanej w PODGiK 
do siedziby Inwestora;

Czas realizacji umowy może ulec zmianie proporcjonalnie do czasu realizacji robót budowlanych i okresu trwania umowy z Wykonawcą robót;
Etap 2: 
−	    do 60 miesięcy od daty podpisania protokołu odbioru przedmiotu umowy na roboty    budowlane – okres pełnienia nadzoru po zakończeniu robót budowalnych.
V. Informujemy, że***:
•	wybór oferty nie  będzie** prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego.
•	wybór oferty będzie** prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego w odniesieniu do następujących towarów/ usług (w zależności od przedmiotu zamówienia): ____________________________________________. 
Wartość towaru/ usług (w zależności od przedmiotu zamówienia) powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to ___________ zł netto.
VI.	Oświadczamy, że: 
1.	Zapoznaliśmy się ze specyfikacją warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń,
2.	Uzyskaliśmy konieczne informacje i wyjaśnienia do przygotowania oferty,
3.	Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego 
w niniejszym postępowaniu.*
4.	Zawarty w SWZ wzór umowy (Część V SWZ), wraz z Opisem Przedmiotu Zamówienia (Część III SWZ), zostały przez nas zaakceptowane i zobowiązujemy się  przypadku przyznania nam zamówienia do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego,	
5.	Uważamy się związani niniejszą Ofertą od terminu składania ofert, do terminu określonego w SWZ w Rozdziale XVII pkt 1.
6.	W przypadku wybrania naszej Oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się przed  podpisaniem umowy wnieść zabezpieczenie należytego wykonania umowy 
w wysokości 5% ceny podanej w ofercie za Etap 1,
7.	Usługi objęte zamówieniem zamierzamy wykonać sami**
Następujące usługi zamierzamy zlecić podwykonawcom:** (podać część zamówienia, liczbę i nazwę firm podwykonawców)
1/…..............................................................................................................................
2/…..............................................................................................................................
8.	Nazwy (firmy) innych podmiotów na zasoby, których powołuje się na zasadach określonych w art. 118 ustawy Pzp w celu wykazania spełnienia warunków udziału 
w postępowaniu**
1/……...............................................................................................................
2/……...............................................................................................................
9.	Oferta została złożona na …......... stronach, podpisanych i kolejno ponumerowanych 
w 1 egzemplarzu. Oświadczamy, iż informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od ..…….  do ……… stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów 
o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane.

1)rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). 
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
** niepotrzebne skreślić;
*** dotyczy Wykonawców, których oferty będą generować obowiązek doliczania wartości podatku VAT do wartości netto oferty, tj. w przypadku:
•	 wewnątrzwspólnotowego nabycia towarów,
•	 importu usług lub importu towarów, z którymi wiąże się obowiązek doliczenia przez zamawiającego przy porównywaniu cen ofertowych podatku VAT.
*** Wykonawca jest: 
 mikroprzedsiębiorstwem         małym            średnim przedsiębiorstwem
 dużym przedsiębiorstwem   jednoosobowa działalność gospodarcza 
 osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej 
*** Wypełnić poprzez zaznaczenie krzyżykiem właściwej kratki, zgodnie z definicją: . 
- Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.
- Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.
- Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.
- Duże przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami ani średnimi przedsiębiorstwami i które zatrudniają więcej niż 250 osób i których roczny obrót przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa przekracza 43 milionów EUR.

Nr konta na które będą regulowane należności :
…...........................................................................................................................................
Internet: http// …....................................................................................................................
e-mail: …...............................................................................................................................
Osoba wyznaczona do kontaktów z Zamawiającym: …..............................................................
Nr tel. Do kontaktu: (kierunkowy): (…...........) …..........................................................................
Załączniki do oferty:
1)	 oświadczenia, o których mowa w Rozdziale X ust. 1 SWZ;
2)		zobowiązanie innego podmiotu, o którym mowa w Rozdziale XI ust. 3 SWZ (jeżeli dotyczy);
3)	 oświadczenie podmiotu trzeciego o którym mowa w Rozdziale XI ust. 7 SWZ(jeżeli dotyczy);
4)		dokumenty, z których wynika prawo do podpisania oferty; odpowiednie pełnomocnictwa 
(jeżeli dotyczy). 
5)	 oświadczenie o którym mowa w Rozdziale XII ust. 3 (jeżeli dotyczy).
….........................., dn. …............................                            …......................................
(upełnomocnieni przedstawiciele Wykonawcy)

Załącznik nr 1 
do oferty
Wykonawca:
……………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CeiDG)
reprezentowany przez:
……………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do  reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy 
składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) 

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: 
Pełnienie funkcji inspektora nadzoru inwestorskiego dla zadaniu pn.: 
,,Rozbudowa drogi wojewódzkiej nr 541 Żuromin – Sierpc – Dobrzyń n/Wisłą 
w m. Sierpc odc. od km 84+738 do km 86+042 (ul. Głowackiego w Sierpcu),, 
– nr postępowania 203/24
prowadzonego przez Mazowiecki Zarząd Dróg Wojewódzkich w Warszawie oświadczam, co następuje:

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK  WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

1* Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 109  ust. 1 pkt 4, 5, 7  i 10 ustawy Pzp.

Oświadczam że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na  podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. „o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego”.
…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 
					                                                                   
                                                                        		       …………………………………………
																																																							               (podpis)
2*  Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. Ustawy Pzp(podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1  lub art. 109 ust. 1 pkt 4, 5, 7 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:
 ………………………………………………………………………………………………………..
 ………………………………………………………………………………………………………..

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 
                                                                        		       …………………………………………
																																																							               (podpis)

OŚWIADCZENIA WYKONAWCY  DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY/ÓW:

1* Oświadczam, że Podwykonawca/y …………………. Nie podlega/ją wykluczeniu 
z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
Oświadczam, że Podwykonawca/y…………………..   nie podlega/ją wykluczeniu 
z postępowania na podstawie art. 109  ust. 1 pkt 4, 5, 7  i 10 ustawy Pzp.

         Oświadczam że Podwykonawca/y ……………………. Nie podlega/ją wykluczeniu 
z postępowania na  podstawie art. 7 ust. 1  ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. „o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego”.

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 
					                                                                   
                                                                        		       …………………………………………
																																																							               (podpis)

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 

1.	INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w części I Specyfikacji Warunków Zamówienia.

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 
					                                                                   
                                                                        		       …………………………………………
																																																							               (podpis)

1.	*  INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: 
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w  Specyfikacji Warunków Zamówienia , polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: 
..…………………………………………………………………………………………………………. 
w następującym zakresie: …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 
				                                                                   
                                                                        		       …………………………………………
																																																							               (podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 
					                                                                   
                                                                        		       …………………………………………
																																																							               (podpis)

BEZPŁATNE I OGÓLNODOSTĘPNE BAZY DANYCH

Na podstawie § 13 ust 2 Rozporządzenia Ministra Rozwoju, Pracy i Technologii z dnia 23 grudnia 2020r. w sprawie podmiotowych środków dowodowych oraz innych dokumentów i oświadczeń, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy (Dz.U. 2020r., poz. 2415) wskazuję dane bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, umożliwiające dostęp do odpisu lub informacji z Krajowego Rejestru Sądowego, Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub innego właściwego rejestru……………………………………………………….

Załącznik nr 2 
do oferty
Dane podmiotu trzeciego:
……………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CeiDG)
reprezentowany przez:
……………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie podmiotu trzeciego
składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 19 września  2019 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 
DOTYCZĄCE  PRZESŁANEK  WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: 
Pełnienie funkcji inspektora nadzoru inwestorskiego dla zadaniu pn.: 
,,Rozbudowa drogi wojewódzkiej nr 541 Żuromin – Sierpc – Dobrzyń n/Wisłą 
w m. Sierpc odc. od km 84+738 do km 86+042 (ul. Głowackiego w Sierpcu),, 
– nr postępowania 203/24
prowadzonego przez Mazowiecki Zarząd Dróg Wojewódzkich w Warszawie oświadczam, co następuje:

1* Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 109  ust. 1 pkt 4, 5, 7  i 10 ustawy Pzp.

Oświadczam że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na  podstawie art. 7 ust 1. ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. „o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego”.

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 
																																																																																		
…………………………………………
                                                                                               (podpis)

*niepotrzebne skreślić 

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w   Specyfikacji Warunków Zamówienia w zakresie, w jakim Wykonawca powołuje się na te zasoby.
…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 
																																																																																		
…………………………………………
                                                                                               (podpis)

 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 
																																																																																		
…………………………………………
                                                                                               (podpis)