UWAGA – poniższe oświadczenie Wykonawca składana wezwanie Zamawiającego przez Wykonawcę, którego oferta została oceniona najwyżej.

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
składane na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 22 ustawy prawo zamówień publicznych 

WYKONAWCA:
………………………………………

………………………………………

………………………………………

……………………………………….

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn dostawa  drobnego sprzętu laboratoryjnego, odczynników do analiz analityki ogólnej i barwienia hematologicznego, końcówek do pipety typu Finpipet F3, szybkich testów do oznaczeń chorób zakaźnych oraz dzierżawy dwóch analizatorów immunochemicznych wraz z odczynnikami, materiałami zużywalnymi, kontrolnymi i kalibracyjnymi  z podziałem na 5 części dla Powiatowego Szpitala im. Władysława Biegańskiego w Iławie (nr sprawy 20/2019)
 oświadczam, co następuje:

Oświadczam, że nie wydano/wydano* wobec mnie orzeczenia tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne. 

……………………………………………
data i podpis osoby uprawnionej
*) niepotrzebne skreślić