Załącznik nr 6 do SWZ

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT

Nazwa wykonawcy .............................................……………................……………......
Adres: ...........................................................................................................................
Tel/fax : ........................................................
NIP : ..........................   Regon: .......................…, nr KRS:.......................…(jeżeli dotyczy)
	
Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na zadanie:
Zaprojektowanie i rozbudowa Szkoły Podstawowej nr 2 w Wieliczce wraz z budową filii w Sułkowie w ramach zadania pn. „Rozbudowa Szkoły Podstawowej nr 2 w Wieliczce wraz z budową nowej filii w Sułkowie”

przedstawiam wykaz wykonanych robót budowlanych wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie:
L.p.	Rodzaj wykonanych robót 	Data wykonania	Podmiot na rzecz którego roboty zostały wykonane 	
1	…………………………………………...………
…………………………………………...………
…………………………………………...………
…………………………………………...………	……………….	……………….	
2	…………………………………………...………
…………………………………………...………
…………………………………………...………
…………………………………………...………	……………….	……………….	
3	…………………………………………...………
…………………………………………...………
…………………………………………...………
…………………………………………...………	……………….	……………….	
Do niniejszego wykazu załączam dowody, określające, czy roboty te zostały wykonane należycie.

Prawdziwość powyższych danych potwierdzam świadomy odpowiedzialności karnej z art. 297 §1 KK.