Wykonawca: 		

………………………………….……………………………………….

pełna nazwa/firma
………………………………….………………………………………

Adres

OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW ORAZ NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU, 
O KTÓRYM MOWA W ART. 125 UST. 1 USTAWY Z DNIA 11 WRZEŚNIA 2019 R. PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH

Dotyczy: „Dostawa sprzętu, wyposażenia oraz pomocy dydaktycznych do Szkoły Podstawowej im. Kornela Makuszyńskiego w Kotli”
Oświadczenie o spełnianiu warunków
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w specyfikacji  warunków zamówienia w Rozdziale V SWZ dot.:
a)	zdolności technicznej:
•	posiadam wiedzę i doświadczenie niezbędne do wykonania przedmiotu zamówienia, tj.: oświadczam, że w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wykonałem co najmniej dwie dostawy materiałów biurowych i materiałów zużywalnych, przy czym jedna z dostaw o wartości nie mniejszej niż 10 000,00 zł, co potwierdzę w wykazie dostaw wraz z referencjami;

Oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu.
Oświadczam, że Wykonawca nie podlega wykluczeniu na podstawie:
•	art. 108 ust. 1 pkt 1-6 Ustawy PZP;
•	art. 109 ust. 1 pkt 4, 6, 7 i 8 Ustawy PZP;
•	art. 7 ust. 1 pkt 1-3 Ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (t.j. Dz.U.2024.507) 
___________________________________ 
Data , Podpis osób/y upoważnionej do 
reprezentowania Wykonawcy lub Pełnomocnika Wykonawców 
wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia