ࡱ> Z\YiRbjbj..<`DbDb  44444HHH8T<H)L#(%(%(%(%(%(%($P+.jI(u4I(44( 644#( #( V%@M&c!&((0)&0p.p.M&M&&p.4s& I(I(g)p. V :ZaBcznik nr 3 do SWZ Nr postpowania: ZP.270.19.2022 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[, data) Dane Wykonawcy/Wykonawcw*: Nazwa i adres: & & & & & & & & ................................................................................................................................................ & & & & & & & & & & & & & ........................................................................................................................................................... (peBna nazwa/firma, adres, NIP/PESEL, REGON, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ......................... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa reprezentacji) Regon: & & & ...& & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & .& .. NIP: & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & Numer faksu: & & & & & & & & & & & & & & & & .& & .. Adres poczty elektronicznej: & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & .& & & & & . OZWIADCZENIE O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU I SPEANIANIU WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU skBadane na podstawie art.125 ust.1 ustawy Prawo zamwieD publicznych (Dz.U. z - z 2021 r. poz. 1129, z pzn. zm. ustawa Pzp) w postpowaniu prowadzonym w trybie podstawowym - bez negocjacji, o ktrym mowa w art.275 pkt1 ustawy Pzp, na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Przebudowa dachu OSW WoBosaD z wymian kolektorw prowadzonego przez Skarb PaDstwa PaDstwowe Gospodarstwo Le[ne Lasy PaDstwowe Nadle[nictwo Cisna., stanowice dowd potwierdzajcy brak podstaw wykluczenia i speBnianie warunkw udziaBu w postpowaniu, tymczasowo zastpujce wymagane przez Zamawiajcego podmiotowe [rodki dowodowe. O[wiadczam, |e uczestnicz w postpowaniu jako: " Wykonawca samodzielnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia.* " Wykonawca ubiegajcy si o udzielenie zamwienia wsplnie z innymi Wykonawcami.* " podmiot udostpniajcy zasoby.* O[wiadczam, |e jestem mikro, maBym lub [rednim przedsibiorstwem, zgodnie z definicjami zawartymi w zaleceniu Komisji 2003/361/WE (DzUUE L 124 z 20.5.2003, s.36).* OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania, na podstawie okre[lonych w rozdziale 6 ust. 1 i ust. 2 SWZ przesBanek wykluczenia, o ktrych mowa w: " art.108 ust.1 pkt1) lub 2) ustawy Pzp*, " art.108 ust.1 pkt3 ustawy Pzp*, " art.108 ust.1 pkt4) ustawy Pzp*, " art.108 ust.1 pkt5) ustawy Pzp*, art.108 ust.1 pkt6) ustawy Pzp*, art. 109 ust. 1 pkt 1) ustawy Pzp*, art.109 ust.1 pkt 4) ustawy Pzp*, art. 109 ust. 1 pkt 5) ustawy Pzp*, art. 109 ust. 1 pkt 7) ustawy Pzp*, art. 109 ust. 1 pkt 8) ustawy Pzp*, art. 109 ust. 1 pkt 9) ustawy Pzp*, art. 109 ust. 1 pkt 10) ustawy Pzp*, O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia okre[lone w art. & & & & & .. ustawy Pzp.* (nale|y poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art.109 ust. 1 pkt 4,5 i 7-10 ustawy Pzp) Jednocze[nie o[wiadczam, na podstawie art.110 ust.2 ustawy Pzp, |e w zwizku z powy|sz podstaw wykluczenia, zostaBy przeze mnie podjte nastpujce [rodki naprawcze: * & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Ponadto o[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie prawnej okre[lonej w rozdziale 6 ust. 9, o ktrej mowa w art. 7 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. 2022 r., poz. 835). NTZ`jl H X>@:󾮡qd]PFdqdhoOJQJ^JhohoOJQJ^J hohohh 1'OJQJ^Jhh 1'5OJQJ^Jhh 1'5OJQJnH tH #hh 1'6CJOJQJ^JaJhh 1'CJOJQJhh 1'6CJOJQJaJhh 1'OJQJho5OJQJh5OJQJhbhQ~W5OJQJhbh 5OJQJhbh 1'5OJQJ,l ^ H $-D1$7$8$H$M a$gd 1' dx1$gd 1'$a$gd 1'l%f  & Fdxgd 1' & F dxgd 1'dgd 1' dxgd 1' $dxa$gd 1'XZPRT8"z$dx1$7$8$H$a$gd5?dxgd5?l%f-D1$7$8$H$M gd 1' $da$gd 1' $da$gd 1'$ dx` a$gd%3$d1$7$8$H$a$gd 1'$da$gd 1'l%f:xDxNPRóznbSE.-hho!B*CJOJQJaJnH phtH hhB5OJQJ^JhhBOJQJnHtHh"GOJQJnHtHh OJQJnHtHh%3OJQJnHtHhhzOJQJnHtHhhOJQJnHtHhhOJQJnH tH hOh%35CJOJQJaJhi-hi-5CJOJQJaJhh#OJQJnH tH hh*kOJQJnH tH hh~OJQJnH tH RTp268:< ">BN&fhjlöԶöԶöԶyjyj[KhhT5OJQJnH tH hh5?OJQJnH tH hhzOJQJnH tH hh+OJQJnH tH hhkhOJQJnH tH hhkh5OJQJnH tH hh 1'OJQJnH tH hhkhOJQJ^J hhkhOJQJ^JnH tH hhzOJQJ^Jhhz5OJQJ^Jhh~5OJQJnH tH "jlXFl+R$dh1$7$8$H$a$gd%3$dh1$7$8$H$a$gdet$7dh1$7$8$H$^7`a$gd5?$dhx1$7$8$H$a$gd-D1$7$8$H$M gd+$dx1$7$8$H$a$gd5?.0JL  ,<PVXZĵĦwhYhYhJwJ;hDEhuLOJQJnH tH hDEhOJQJnH tH hDEh+OJQJnH tH hDEhTOJQJnH tH hDEh~OJQJnH tH  hDEhOJQJ^JnH tH hh%3OJQJnH tH hhOJQJnH tH h%3hOJQJnH tH hOJQJnH tH hh~OJQJnH tH hh~5OJQJnH tH hh+5OJQJnH tH Z!CEFkln@³ј|m^O^;'hhT6CJOJQJaJnH tH hhcD1OJQJnH tH hhOJQJnH tH hhTOJQJnH tH hhT5OJQJnH tH hDEhpqOJQJ\hDEhOJQJ\hDEhpqOJQJnH tH hDEh%3OJQJnH tH hDEhetOJQJnH tH  hDEhOJQJ^JnH tH hDEhuLOJQJnH tH hDEhOJQJnH tH RV !##:;;P<=$d1$7$8$H$a$gd5?$7d1$7$8$H$^7`a$gd5?m$$dx1$7$8$H$a$gd. -D1$7$8$H$M gd$dh1$7$8$H$a$gd5?$7dh1$7$8$H$^7`a$gd5?  0Rj~RTVz !!!볤wgWhLhL5OJQJnH tH hh5OJQJnH tH hhkhOJQJnH tH hhcD1OJQJnH tH hhOJQJnH tH hhTOJQJnH tH $hhTCJOJQJaJnH tH !ho96CJOJQJaJnH tH 'hhT6CJOJQJaJnH tH 'hh6CJOJQJaJnH tH !!###::::::6;L;Z;`;r;v;;;;;scscsSD5hhkhOJQJnH tH h%3hkhOJQJnH tH h%3hkh5OJQJnH tH h%3h5?5OJQJnH tH h%3hcD15OJQJnH tH h%3h5?OJQJnH tH h%3hcD1OJQJnH tH hhcD1OJQJnH tH hhcD15OJQJnH tH hh5OJQJnH tH Uh~5OJQJnH tH hh5OJQJnH tH hLh5OJQJnH tH OZWIADCZENIE DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU O[wiadczam, |e speBniam okre[lone w rozdziale 5 ust.2 SWZ warunki udziaBu w postpowaniu dotyczce ZDOLNOZCI TECHNICZNEJ LUB ZAWODOWEJ, w nastpujcym zakresie: DOZWIADCZENIE  warunek okre[lony w rozdziale 5 ust. 2 pkt 1) SWZ. Niniejszym podaj szczegBowe informacje niezbdne do stwierdzenia speBniania tego warunku: & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & OSOBY SKIEROWANE DO REALIZACJI ZAMWIENIA  warunek okre[lony w rozdziale 5 ust. 2 pkt 2) SWZ. Niniejszym podaj szczegBowe informacje niezbdne do stwierdzenia speBniania tego warunku: & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & DOSTP DO BEZPAATNYCH I OGLNDOSTPNYCH BAZ DANYCH Podaj niniejszym niezbdne dane umo|liwiajce Zamawiajcemu dostp do podmiotowych [rodkw dowodowych za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, w szczeglno[ci rejestrw publicznych w rozumieniu ustawy zdnia 17 lutego 2005 r. oinformatyzacji dziaBalno[ci podmiotw realizujcych zadania publiczne. & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawieniu informacji. Miejscowo[ & & & & & & & & & & & data & & & & & & & & & & -------------------------------------------- Prosz wypeBni ka|d cz[ o[wiadczenia  poprzez zaznaczenie wBa[ciwej odpowiedzi lub jej udzielenie - je[li jaka[ cz[ o[wiadczenia nie dotyczy podmiotu skBadajcego o[wiadczenie: prosz wpisa, |e  nie dotyczy W cz[ci dotyczcej podmiotu skBadajcego o[wiadczenie prosz odpowiednio dostosowa w zale|no[ci od tego czy o[wiadczenie skBada Wykonawca, Wykonawca wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia, czy podmiot udostpniajcy zasoby. *niepotrzebne skre[li O[wiadczenie winna podpisa osoba (osoby) uprawniona do reprezentacji Wykonawcy, Wykonawcy wsplnie ubiegajcego si oudzielenie zamwienia, podmiotu udostpniajcego zasoby - Wymogi odnoszce si do formy niniejszego o[wiadczenia, wszczeglno[ci wymogi co do jej podpisania i zBo|enia, zostaBy szczegBowo opisane w SWZ. Dokument musi by zBo|ony pod rygorem niewa|no[ci w formie elektronicznej lub w postaci elektronicznej opatrzonej podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.     ;;;;;;; <<N<P<<=d???????? @"@t@@6C8C:CClHnHHH◈xhZhh. 5OJQJ^Jhh. 5OJQJnH tH hh?w5OJQJnH tH hh. OJQJnH tH hh5?OJQJnH tH hhkhOJQJ^JhhxOJQJnH tH hh#5OJQJnH tH hhkh5OJQJnH tH hhkhOJQJnH tH hhOJQJnH tH  ==6>>d?"@@jABB6C8C:CCF$dx1$7$8$H$a$gd. -D1$7$8$H$M gd?w$d1$7$8$H$a$gdkh$d1$7$8$H$a$gd5?$7dh1$7$8$H$^7`a$gdkh$dh1$7$8$H$a$gdkhFF>GGlHnHHJJJJ:KLN|||rr $xa$gd. $dx^`a$gd. $d^`a$gd.  $dxa$gd. -D1$7$8$H$M gd. $d1$7$8$H$a$gd?w$7dh1$7$8$H$^7`a$gd. $dh1$7$8$H$a$gd.  HJ:KMNNNOO4ODOOOOOOLPvQxQzQQQRRRRRԲԐĉĐ|o_o_OGCGhZjhZUhh6CJOJQJaJh1h6CJOJQJaJh6CJOJQJaJh. 6CJOJQJaJ hh [hh.6CJOJQJaJ#hhqv6CJOJQJ^JaJ#hh. 6CJOJQJ^JaJhh [6CJOJQJaJhh. 6CJOJQJaJhh. CJOJQJaJhh. OJQJ^JNNxQzQRRRRRRRRRRRRgd $xa$gd $xa$gd. $x^`a$gd. RRRRRRRhh6CJOJQJaJjhZUhZ:P&P 1h:p 1'. A!n"n#$%  !s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHT`T ~Normalny1$7$8$H$OJPJQJ_HmHsHtHj@j  1' NagBwek 1#$ & F *$7$8$@&H$5CJOJPJQJtHtt  1' NagBwek 3$$ *$7$8$@&H$^ `"5CJOJPJQJ\^JaJtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy 88 0NagBwek  p#>/> 0 NagBwek Znak OJPJQJ4 4 0Stopka  p#:/!: 0 Stopka Znak OJPJQJbo2b Z!Default 7$8$H$-B*CJOJPJQJ_HaJmHphsHtH~/B~ #ZALACZNIK_TEKST"$ p# d1$7$8$H$a$$OJPJQJ^J_HaJmHsHtHN/QN  1'NagBwek 1 Znak5CJOJPJQJtHX/aX  1'NagBwek 3 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtHbOrb 1' Standartowy%$ & Fdh1$7$8$H$a$ CJOJQJ@B@@  1'0Tekst podstawowyxN/N  1'0Tekst podstawowy Znak OJPJQJFF pq0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJP/P pq0Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJN' N d0OdwoBanie do komentarzaCJaJ<< d0Tekst komentarzaN/N d0Tekst komentarza Znak OJPJQJBjB d0Temat komentarza5\T/T d0Temat komentarza Znak5OJPJQJ\PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>@ }YЦ?GX [%kXw>s;#x$~:\x(q]`hK8| PVG05616aI|MqoDRV]'FebqbܝLIzf# 8S6,|8\v̎pZnIEQqfW]f0>9~>^W*6qz֫F4;]?j[V^_+PD+P7WW_KW7 RlK~,WC&޲›ׯW2+TC^dr %G,N)$vb'h Ji7C10\*O]-4kI!IᣄD͛g~_+ݻ߿ŷx?|{X*'߽z_ vuD;wsE@ \b"[)G1XDh,E\q|؀7 ƒ0 bx; .ckn˹0>y2q:ro>%6A {Mq#c[V#d0&yH"֐ ɾQM+[$,l!Flv8FmC CL0Ds"!$B")16 WKm{w"2 6;1eA ; qc?Pce"CP|j^@l5 [ D2O,Q 5y;y=eEW#vF>.(X[k~n]ɇ]40*lm/ۧW/+}t׮Y[ t pМ}Ov. i0 D3]d3S'5l-tq[.ˇTC8񒟏SHѵ,wN3 m2DBARO4 +aѴhHTmjyV`<\!2OiUɼLL`+U˓KK6HhfPQhꔣq\7W)5PV4ln]h+[P2#4kx j]/Sx6Iz_FYf ]4JtR5CIr4XiV | +9Hd<ӮH_AS/l#gΓ{J̯eDŽËr1o1eaT5#: QQt1OJs:[[fOeՃjtӼkNgiꙆȮiW1ceX嚼jb4çҽ.֭ͥ.ghd5xSfgfX. jiזnt0xvU CREZglGϩ*p  Ԟ$ Eր+g䷽RW*4vjKN)4Fe?=(ȎfL|vmĢ"S.EE\ϔ+Lz 幋'JYmvjf/xN jBԻn7s^x^P+A$FP*Wo7z^i«xm PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!6theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] &` :RZ!;HRR*-/"R=FNR+,.8@0(  B S  ? (+  ? B f i  % ( L O : = L O -.q{4 P ; G #$'56 hnQ Q : < 2'5 hn  F k Q : < 2""yy Er;ACJOJQJ^JaJ7CJOJQJ^JaJRCJOJQJ^JaJnCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJ CJOJQJ^JaJ ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. E"yWW8Num34H%$,Va_~v!s . !R\;pd+o< Z!," 1' 0cD1%3%3[3`7DEhNE~GoKuL;VM7\PTQ~W [9[.d-ZfkhlYkpqRretqv?w;KwA~mC;o!B"G.L {P(*ko9 N3 P##Z+z@5?b'jCz\2?x#>^i-_ ;S9OL@< < < < p R R R 300 0 004@000 0:Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriKATimes New Roman7. [ @Verdana9. . Segoe UI] StarSymbolSegoe UI SymbolA$BCambria Math"131K'  0 0!nx0JqHP  $P~2!xx¨  Monika WjcikEl|bieta Zwiniarska   Oh+'0|  8 D P\dltMonika WjcikNormalElbieta winiarska29Microsoft Office Word@hx@Ji=@cc ՜.+,0 hp   Microsoft0   Tytu  !"#$%&'()*+,-./023456789:;<=>?@ABCDEFGHJKLMNOPRSTUVWX[Root Entry F@-c]1Table1.WordDocument<`SummaryInformation(IDocumentSummaryInformation8QCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q