ࡱ> tvscSbjbj4d^\^\   - - ...".".".8Z.4.|".F" /&/&/&/&/0v01 EEEEEEE$JM Fu.1e0"011 F--&/&/?~F3331-8&/.&/E31E33C-D&/1sDDEF0FD&N1 &N(DD&N.D3111 F F2111F1111&N111111111 R n,:COZL/ZPZ/ED/3411/PN-14/19 ZaBcznik nr 4 do SIWZ  .................................. dnia ....................... FORMULARZ OFERTOWY My, ni|ej podpisani: .............................................................................................................................................................. dziaBajc w imieniu i na rzecz Wykonawcy/ wykonawcw wystpujcych wsplnie*: (Zarejestrowana nazwa Wykonawcy/ peBnomocnika wykonawcw wystpujcych wsplnie*) Numer telefonu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Numer faksu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Adres email: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & przystpujc do prowadzonego przez Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. [w. Jana z Dukli przetargu nieograniczonego na  Dostawa lekw r|nych skBadamy niniejsz ofert na wykonanie zamwienia i: O[wiadczamy, |e zapoznaBem/ li[my si z wymaganiami Zamawiajcego, dotyczcymi przedmiotu zamwienia, zamieszczonymi w Specyfikacji Istotnych Warunkw Zamwienia wraz z zaBcznikami i nie wnosz/wnosimy do nich |adnych zastrze|eD. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamwienia na warunkach przedstawionych w niniejszej ofercie za cen: Cz[ 1: Pregabalin Cena brutto & & & & & & & & & & & .zBSBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & zgodnie z zaBczonym do niniejszej oferty kosztorysem ofertowym sporzdzonym wedBug wzoru stanowicego zaBcznik nr 1 do SIWZ. Cz[ 2: Sl do irygacji Cena brutto & & & & & & & & & & & .zBSBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & zgodnie z zaBczonym do niniejszej oferty kosztorysem ofertowym sporzdzonym wedBug wzoru stanowicego zaBcznik nr 1 do SIWZ. Cz[ 3: Kaspofungina Cena brutto & & & & & & & & & & & .zBSBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & zgodnie z zaBczonym do niniejszej oferty kosztorysem ofertowym sporzdzonym wedBug wzoru stanowicego zaBcznik nr 1 do SIWZ. Cz[ 4: Leki psychotropowe Cena brutto & & & & & & & & & & & .zBSBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & zgodnie z zaBczonym do niniejszej oferty kosztorysem ofertowym sporzdzonym wedBug wzoru stanowicego zaBcznik nr 1 do SIWZ. Cz[ 5: Quetiapine Cena brutto & & & & & & & & & & & .zBSBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & zgodnie z zaBczonym do niniejszej oferty kosztorysem ofertowym sporzdzonym wedBug wzoru stanowicego zaBcznik nr 1 do SIWZ. Cz[ 6: Cefoperazon + Sulbactam Cena brutto & & & & & & & & & & & .zBSBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & zgodnie z zaBczonym do niniejszej oferty kosztorysem ofertowym sporzdzonym wedBug wzoru stanowicego zaBcznik nr 1 do SIWZ. O[wiadczamy, |e w ww. podanej cenie uwzgldnili[my wszelkie koszty niezbdne dopeBnej i terminowej realizacji zamwienia, zgodnie z wymaganiami Zamawiajcego opisanymi wSpecyfikacji Istotnych Warunkw Zamwienia, Kosztorysie ofertowym iwzorze umowy. O[wiadczamy, |e uwa|amy si za zwizanych niniejsz ofert przez okres 60 dni od upBywu terminu otwarcia ofert. O[wiadczamy, |e w razie wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowizujemy si dopodpisania umowy na warunkach okre[lonych we Wzorze Umowy. O[wiadczamy, |e informacje i dokumenty zawarte w Ofercie na stronach od nr........................ donr......................... stanowi tajemnic przedsibiorstwa w rozumieniu przepisw o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegamy, |e nie mog by one udostpniane. Informacje i dokumenty zawarte na pozostaBych stronach Oferty s jawne. (,.2Jfvxz    , . 0 2 Z \ 6 8 : <  : < \ źݳݧݓ݈́ hykhykhykhCJaJhykCJaJhCJaJmH sH hykCJaJmH sH  h6]h5CJ\aJhmCJaJhCJaJjhUh hD15 h45 hw2O5 hyk5 h5 hJK5)x|~    . 0 2 \ 8 < < ]$a$gdyk]$a$] p# ]]$a$$a$$a$j >ln:< 02`Һ}okod`\XL=X5h+CJaJh+6CJ]aJnHtHh+CJaJnHtHh+hw2OhD1 h+hhhCJKHaJnHtH/h4h5CJKHOJPJQJaJnH tH hCJaJhD1CJaJ)hD15CJKHOJPJQJaJnH tH /hD1hD15CJKHOJPJQJaJnH tH )hw2O5CJKHOJPJQJaJnHtH/h4h45CJKHOJPJQJaJnH tH  n<> 2Jh| $$Ifa$gd2Tgd+ c$d*$a$c$ & F d*$^`a$ $1$7$a$gdD1 .bwrrffff $$Ifa$gdGjgdD1$a$gd+kd$$Ifl      05 !5 S t0      !62l44 lalyt2T``bdbtv$HJnprp0242콮ה콮i콮콮,hD1hD1CJKHOJPJQJaJnH tH &hw2OCJKHOJPJQJaJnH tH "hw2OCJOJPJQJaJnH tH hD1CJaJhD16CJ]aJnHtHhD1CJaJnHtHhw2OCJPJaJnH tH (hD1hD1CJOJPJQJaJnH tH hD1h+CJaJh4CJaJ'bdbdwrrffff $$Ifa$gdGjgdD1$a$gdD1kd$$Ifl      05 !5 S t0      !62l44 lalytGjJbwrg[[[[ $$Ifa$gdGj $1$7$a$gdD1gdD1$a$gdD1kd"$$Ifl      05 !5 S t0      !62l44 lalytGj (<pwwrffff $$Ifa$gdGjgdD1$a$gdD1kd$$Ifl      05 !5 S t0      !62l44 lalytGjprpr2wrrffff $$Ifa$gdGjgdD1$a$gdD1kdD$$Ifl      05 !5 S t0      !62l44 lalytGj2424.0BwgSNSHSh^$a$h$ & F ^`a$h$ ^a$gd$a$gdD1kd$$Ifl      05 !5 S t0      !62l44 lalytGj24 ,.@Bp !!"<R<<??@@@@|A~A@BBBDBJBLBBBBBBC$D&DDDDDEE,F.FFFFFFGhmhCJaJjh\40JXCJUaJh [CJaJh@CJaJh56CJ\]aJh6>*] h6]Uh5CJ\aJhhB*CJaJphhCJaJ hh4BD!"?@@~AABBDBLBBB $$Ifa$ ]$$Ifa$$ & F 7^`a$$a$h$ & F ^`a$h^ (W przypadku utajnienia oferty Wykonawca nie pzniej ni| w terminie skBadania ofert zobowizany jest wykaza, i| zastrze|one informacje stanowi tajemnic przedsibiorstwa w szczeglno[ci okre[lajc, w jaki sposb zostaBy speBnione przesBanki, o ktrych mowa w art. 11 pkt 4 ustawy z 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, zgodnie z ktrym tajemnic przedsibiorstwa stanowi okre[lona informacja, je|eli speBnia Bcznie 3 warunki: ma charakter techniczny, technologiczny, organizacyjny przedsibiorstwa lub jest to inna informacja majca warto[ gospodarcz, nie zostaBa ujawniona do wiadomo[ci publicznej, podjto w stosunku do niej niezbdne dziaBania w celu zachowania poufno[ci.) O[wiadczam/y, |e zamierzamy powierzy realizacj nastpujcych cz[ci zamwienia podwykonawcom** Lp.Cz[ zamwienia powierzona do realizacji podwykonawcyNazwa/firma podwykonawcy Zarejestrowane nazwy i adresy wykonawcw wystpujcych wsplnie**: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczam (y), |e wybr oferty prowadzi/nie prowadzi do powstania u Zamawiajcego obowizku podatkowego: Nazwa towaru lub usBugi, ktrych dostawa lub [wiadczenie bdzie prowadzi do powstania obowizku podatkowego: & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Warto[ towaru lub usBugi bez kwoty podatku VAT: & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Czy wykonawca jest mikroprzedsibiorstwem bdz maBym lub [rednim przedsibiorstwem?  FORMCHECKBOX Tak  FORMCHECKBOX Nie (wBa[ciwe zaznaczy) Zgodnie z artykuBem 2 zaBcznika nr I do rozporzdzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r.: do kategorii mikroprzedsibiorstw oraz maBych i [rednich przedsibiorstw ( MZP ) nale| przedsibiorstwa, ktre zatrudniaj mniej ni| 250 pracownikw i ktrych roczny obrt nie przekracza 50 milionw EUR, lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionw EUR, maBe przedsibiorstwo definiuje si jako przedsibiorstwo, ktre zatrudnia mniej ni| 50 pracownikw i ktrego roczny obrt lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionw EUR, mikroprzedsibiorstwo definiuje si jako przedsibiorstwo, ktre zatrudnia mniej ni| 10 pracownikw i ktrego roczny obrt lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionw EUR ZaBcznikami do niniejszego formularza, stanowicymi integraln cz[ oferty, s: 1) kosztorys ofertowy (odpowiednio dla danej cz[ci, podpisany przez przedstawiciela Wykonawcy); 2) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 3) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & .............................................................................................. (data i czytelny podpis uprawnionego przedstawiciela(i) Wykonawcy) * niepotrzebne skre[li ** je|eli dotyczy  Niepotrzebne skre[li. Gdy wybr oferty prowadzi do powstania obowizku podatkowego u Zamawiajcego, Wykonawca zobligowany jest do wypeBnienia pozycji 1) i 2) w pkt 9 druku oferty.     Piecz wykonawcy BBBBBzzz]$If}kdf$$If4SFT$            %    44q4laf4pytOLBBBBB]$Ifxkd$$IfFT$            %    44q4lapytOLBBC$D&DDEye\H8$ & F^`a$$ & F ^`a$ gd [ & F ^`gd [ d$d^a$xkd$$IfFT$            %    44q4lapytOLE.FFFFGGG HHJZLMMfNh$ & F ^`a$i$ & F v]a$i$ & F 6d x]^6`a$i$u]^a$d,h$ & Fd,a$gdm$ & F^`a$$a$GGGGGGGGGGGGGH HHHJJXLZLMMdNfNN$O&O(O.OrOtOvOOOOOPPQ QǼ~woh h6]hmCJaJ hmhhB*CJaJphhmB*CJaJphhB*CJaJphh}.CJaJ"hCJOJQJ^JaJmHsHhykhmHsHhOJQJ^JmHsHjhUhCJaJj hUhjhU(fN(OtOOOOP Q Q4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] Hd  `2G QS.0 bp2BBBBEfNRS*+,-/1GG8@(  h  S {"? 6 3 <; t__Fieldmark__330_3892404504__Fieldmark__334_3892404504;GhjkmnpqsuMpY2 e9 "&]HpBhjkmnpqsux 23qq66NNX hhjkkmnpqsuPfrQDwh^h`B* ph CJ^J.8^8`^J.L^`L^J. ^ `^J. ^ `^J.xL^x`L^J.H^H`^J.^`^J.L^`L^J.hh^h`^J.88^8`^J)L^`L^J.  ^ `^J.  ^ `^J.xLx^x`L^J.HH^H`^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`PJ^J.pL^p`LCJ^J)@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.5^5`OJQJCJ^JaJRHd)^`OJQJ/^/`OJQJ^`OJQJ* ^* `OJQJ ^ `OJQJ% ^% `OJQJ ^ `OJQJ ^ `OJQJ^`^`^`^`^`^`^`^`^`^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(opp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.DwPfWWNum2WWNum3WWNum6WWNum7T}s65d USTlU t<ob=JKOLw2OKOT>P;@W4qW}X [*]HE`h4f{g3ZiGjplmqm~r0 `bD1 \44}I+ykKHgw6|OqSll_!}.2T@p  <UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx ArialA. Arial Narrow7.@CalibriI. ??Arial Unicode MS7@CambriaG&  xP!Liberation SansG. R<(Microsoft YaHei5Mangal5. .[`)Tahoma?Lohit Hindi;(SimSun[SO9. ")Segoe UI?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"A h^zr^zr]zrbN + ,! 4r 3q Pyk!xx  COZL/ZPZ/ kjuscinskiEwa Dorosz,,1716,,Z amwienia(       Oh+'0  < H T `lt| COZL/ZPZ/ kjuscinskiNormal Ewa Dorosz,,1716,,Z amwienia2Microsoft Office Word@F#@.@tڣ@tڣbN՜.+,D՜.+,8 hp  COZL+   COZL/ZPZ/ TytuH AppVersion DocSecurityHyperlinksChangedLinksUpToDate ScaleCrop ShareDoc12.0000   !"#$%&'()*+,-./012456789:<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abdefghijlmnopqruRoot Entry FwData 31Table;NNWordDocument4dSummaryInformation(cDocumentSummaryInformation8kCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q