ࡱ> QTP3bjbj@B}}K vv&&&&&&&&8'L\'<&z5T''L''')6N)b) 44444447p:V4Q&n)))n)n)4&&''445///n)&'&'4/n)4//12'@O&h*24J50z52:h*:022:&a3ln)n)/n)n)n)n)n)44+n)n)n)z5n)n)n)n):n)n)n)n)n)n)n)n)n)v %: ZaBcznik nr 3 do SWZ Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & . (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2021 r., poz. 1129 ze zm) dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.:  Sukcesywna dostawa produktw leczniczych i wyrobw medycznych do apteki szpitalnej na potrzeby  Dolno[lskiego Centrum Zdrowia Psychicznego sp. z o.o. - nr sprawy 12a/LEKI/DCZP/2021/P, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 ustawy Pzp . (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt lub art. 109 ust. 1 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z wystpieniem podstaw wykluczenia, o ktrych mowa w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 2-5 i 7-10 ustawy Pzp, podjBem nastpujce dziaBania, o ktrych mowa w art. 110 ust. 2 pkt. 1)  3) ustawy Pzp *: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. (podpis) *wypeBni, je|eli dotyczy 2DZz|V $ Z p wwwdTwdwD5h]PhA0JFOJQJ^Jh]Phjv0JF>*OJQJ^Jh]Phjv0JE>*OJQJ^J$h]Phjv0JDCJOJQJ^JaJ h]PhjvCJOJQJ^JaJ h]Ph1CJOJQJ^JaJh]Phjv0JFOJQJ^J/h]Phjv5B*CJOJQJ\^JaJph)h]P5B*CJOJQJ\^JaJph)h]PhjvB*CJOJQJ^JaJph)h]PhLlB*CJOJQJ^JaJphDZ|V $ 2 d gd] 5d1$gd13d1$]^gd1 $1$a$gd1 0d1$]gd1 1$d1$a$gd1 0pd1$]pgd11$gd1Sgdjv    . 0 2 d F J L Խ⭜xfT@&h]Phl5CJOJQJ\^JaJ#h]h]5CJOJQJ^JaJ"h]Phl0JE5OJQJ\^J"h]Phjv0JE5OJQJ\^J"h]PhA0JE5OJQJ\^J h]PhjvCJOJQJ^JaJh]Phjv0JF>*OJQJ^Jho0JFOJQJ^Jho6CJ^JaJhZ&ho6CJ^JaJh]Phjv0JFOJQJ^Jh]PhA0JFOJQJ^J ʻo_O?/h]hjv0JE5OJQJ^Jh]Phjv0JFOJQJ\^Jh]PhXGo0JFOJQJ\^Jh]PhLl0JFOJQJ\^Jh]PhU0JFOJQJ\^Jh]Ph/J0JFOJQJ\^Jh]0JFOJQJ\^Jh]Ph3_0JFOJQJ\^Jh"p0JE5OJQJ\^Jh]0JE5OJQJ\^J"h]Ph]P0JE5OJQJ\^J"h]Phjv0JE5OJQJ\^J"h]Ph$60JE5OJQJ\^J B,.J\^`bd>@ 1 d1$gd10$ d1$^ a$gd10$d1$^a$gd10$ d1$a$gd10$+d1$^+a$gd17$ & F d1$^a$gdLl $1$a$gd1 B^4,J\d$&,.DĵĦĦ╄qbqbbbVh 0JEOJQJ^Jh]Ph10JEOJQJ^J$h]Ph10JDCJOJQJ^JaJ h]Ph1CJOJQJ^JaJ h]PhjvCJOJQJ^JaJh]Ph0JEOJQJ^Jh]PhA0JEOJQJ^Jh]Phjv0JEOJQJ^Jh]PhLl0JEOJQJ^Jh]Phjv0JFOJQJ^Jh]Ph10JFOJQJ^JD  <@ *FVXZ|ǸǸǸǸǸǧpǖ]Kp"h]Ph10JE6OJQJ]^J$h]Ph10JDCJOJQJ^JaJ$h]Phjv0JDCJOJQJ^JaJ$h]Ph0JDCJOJQJ^JaJ h]PhjvCJOJQJ^JaJ h]Ph1CJOJQJ^JaJh]Ph0JEOJQJ^Jh]Phjv0JEOJQJ^Jh]Ph0JCOJQJ^Jh 0JCOJQJ^Jh]Phjv0JCOJQJ^J@FXZ(()))0d1$1 3"d`1$gdLl1d1$ d1$] 0$d1$a$gdLl0$ d1$^ a$gdLl0$d1$^a$gd10$ d1$a$gd1 0$d1$a$gd1 1 d1$gd1((())T***+"+@+R+,, ,,,---b..././˺vee˺VGVvh]Ph0JCOJQJ^Jh]Phjv0JCOJQJ^J h]Ph1CJOJQJ^JaJh]Ph10JEOJQJ^J$h]Ph10JDCJOJQJ^JaJ$h]Phjv0JDCJOJQJ^JaJh]Phjv0JEOJQJ^J h]PhjvCJOJQJ^JaJh]Phjv0JFOJQJ^JUh]Ph10JFOJQJ^J(h]Ph10JF56OJQJ\]^JOZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA**: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, tj.: (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. (podpis) **wypeBni, je|eli dotyczy, tj. tylko w sytuacji gdy wykonawca korzysta z zasobw podmiotw trzecich OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA***: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami: (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. (podpis) *** wypeBni, je|eli wykonawca bdzie wykonywaB zamwienie przy udziale podwykonawcw. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. (podpis)     Nr sprawy: 22/LEKI/DCZP/2021/P Nr sprawy: 22/LEKI/DCZP/2022/P Strona PAGE2 z NUMPAGES2 Strona PAGE1 z NUMPAGES2 )****"+$+@+R+,, ,,,-1de1$1d1$  d1$]  d1$] 0$d[1$a$0$ d1$^ a$gd10$d1$^a$gd10$ d1$a$gd1 0$d1$a$ 1d1$gdLl 0dj1$gd_-.../0/L/^/ 000h0022242j2l20d1$ 1d1$]+1$gdLl+1$0$dV1$a$gdLl0$ d1$^ a$gd10$d1$^a$gd10$ d1$a$gd1 0$d1$a$ $ d1$a$gdLl./L/^/f/x/ 0 000f0h0l0n00242V2j222ɶܡo`Q`@1h]Ph10JEOJQJ^J h]PhjvCJOJQJ^JaJh]PhLl0JEOJQJ^Jh]Phjv0JEOJQJ^J&h]Phjv5CJOJQJ\^JaJh]Phjv0JFOJQJ^Jh]Ph0JFOJQJ^J(h]PhLl0JF56OJQJ\]^J$h]PhLl0JDCJOJQJ^JaJ$h]Phjv0JDCJOJQJ^JaJ$h]Ph10JDCJOJQJ^JaJ h]Ph1CJOJQJ^JaJl22222222222222226383:3x3z3|3V$a$gd*hV$a$gd]Tgd*h+1$0$ d1$^ a$gdLl0$d1$^a$gd1222222222222222222223333.3036383:3H3J3R3T3ǾweWeh]h]5CJ\aJ#jh]h]5CJU\aJh]h]CJaJmHsHhOJQJ\h;h*hhLlOJQJ\h*hh*hOJQJ\h]OJQJ\h]POJQJ\hoOJQJ\h'%OJQJ\hNjhNUh]Ph10JFOJQJ^J(h]Ph10JF56OJQJ\]^J T3V3X3^3`3p3r3t3v3x3z3|333333333333333333ݵuuqm^h]Ph10JFOJQJ^JhNh]Pho5CJmHnHuh]Ph]P5CJjh]Ph]P5CJUh]Ph]PCJh;h*hh*hOJQJ^Jh]h]CJaJh]h]5CJ\aJh]h]CJaJmHsH#jh]h]5CJU\aJho5CJ\aJmHnHu|333333+1$V$a$gd*hV$a$> 00P:ph. A!"t#n$S% <Dpba 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666626666666666666666626hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~QJ_HmHnHsHtHT`T Normalny1$7$8$H$CJQJ_HaJmHsHtHJA J 0Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy .. 0Style1$a$(( 0Style244 0Style3$da$("( 0Style4(2( 0Style5(B( 0Style6(R( 0Style7.Ob. 0Style8$a$(r( 0Style9** 0Style1066 0Style11$dJa$00 0Style12d#88 0Style13d`** 0Style14** 0Style15** 0Style1688 0Style17Ud`U*O* 0Style18 66 0Style19!$d%a$6"6 0Style20"$d(a$828 0Style21# dU` *B* 0Style22$*R* 0Style23%*b* 0Style24&0r0 0Style25'$a$66 0Style26($da$** 0Style27)** 0Style28*** 0Style29+>> 0Style30,$d`a$** 0Style31-** 0Style32.00 0Style33/$a$6O6 0Style340$d;a$6O6 0Style351$da$6"6 0Style362$da$6O26 0Style373$da$6B6 0Style384$d#a$>OR> 0Style395$d`a$6b6 0Style406$da$8Or8 0Style417d`66 0Style428$d#a$66 0Style439$d#a$88 0Style44:d`66 0Style45;$da$P/P 0 Font Style47 56CJOJQJ\]^JaJJ/J 0 Font Style485CJOJQJ\^JaJJ/J 0 Font Style495CJOJQJ\^JaJJ/J 0 Font Style505CJOJQJ\^JaJD/D 0 Font Style51CJOJQJ^JaJD/D 0 Font Style52CJ OJQJ^JaJ J/!J 0 Font Style535CJOJQJ\^JaJJo1J 0 Font Style546CJOJQJ]^JaJJoAJ 0 Font Style556CJOJQJ]^JaJDoQD 0 Font Style56CJOJQJ^JaJJoaJ 0 Font Style575CJOJQJ\^JaJP/qP 0 Font Style58 56CJOJQJ\]^JaJD/D 0 Font Style59CJOJQJ^JaJP/P 0 Font Style60 56CJOJPJ\]^JaJD/D 0 Font Style61CJOJQJ^JaJJ/J 0 Font Style625CJOJQJ\^JaJD/D 0 Font Style63CJOJQJ^JaJJ/J 0 Font Style645CJOJQJ\^JaJD/D 0 Font Style65CJOJQJ^JaJJ/J 0 Font Style666CJOJQJ]^JaJJ/J 0 Font Style675CJOJQJ\^JaJD/D 0 Font Style68CJOJQJ^JaJ8U !8 0 HiperBcze >*B* phbo2b jvDefault S7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHD`BD U*h0NagBwek T p# mHsHtH>/Q> T*h0 NagBwek Znak CJQJaJ@ `b@ W*h0Stopka V p# mHsHtH:/q: V*h0 Stopka Znak CJQJaJvP v YlTekst podstawowy 2X$dx1$7$8$H$a$5CJ\aJmHsHtH\/\ XlTekst podstawowy 2 Znak5QJ\mHsHtHN N [A0 Tekst dymkaZCJOJQJaJmHsHtHL/L ZA0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJN' N _0OdwoBanie do komentarzaCJaJP P ^_0Tekst komentarza]CJaJmHsHtHF/F ]_0Tekst komentarza ZnakQJBj B `_0Temat komentarza_5\L/L __0Temat komentarza Znak 5QJ\PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] B -No D./2T33  @)-l2|33  UZ\`ikv{}!!@  @H 0(  0(  B S  ? mip51080620 mip51080621  ux$ % * K M N P Q S T V W  "v&!<< H J K M N P Q S T V W b d e i v w w --0088HHIIv&!/yy00HH  HH<<     / / 2 3   H H J K b d e i r s w w  NlPqn8,0UH B^t9Bi|:cBcuWzb,pX^L^hȠ\*@ OJQJo(.@ OJQJo(.@c OJQJo(.@h5CJOJQJ\^JaJo(. @ OJQJo(.@m OJQJo(.@h OJQJo()@m OJQJo(. H pX^^huW,i|:t9Pm`2@OJQJ^Jo(- .c[8^.c[!, z(,.c[S a,4pu.c[@|,d,UTbj5}(  &fM3_8/4rP_5 U"#$* q26;FEDI:IWRpRX\u_fzxf*hbkLlXGo"pZvjv.y{`}h}9uuo nU/JlF <'%]d"o]PoxU@g;^hZT$6~ABe Jh&21]i0#UN(UK M @L `` ````(Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriU. Franklin Gothic MediumG5  hMS Mincho-3 fg9. . Segoe UIK@Palatino LinotypeA$BCambria Math#A *g:r2C  ! xxE E 3q $Pd"2!xx Kamila Ziaja Anna Lotka0         Oh+'0t  $ 0 < HT\dlKamila ZiajaNormal Anna Lotka4Microsoft Office Word@@d,@`wA@`O ՜.+,0 hp|  E   Tytu  !#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?ABCDEFGIJKLMNORSVRoot Entry FjOU1Table":WordDocument @BSummaryInformation(@DocumentSummaryInformation8HMsoDataStoreHO0OLLCEYNDLBQIG==2HO0OItem 2PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q