ࡱ> =?<{#bjbj%%4&GfGf+++++????4s?bbbdffffff$_b-+bbbbb++bF++dbd(=P0j+Tbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbc :ZaBcznik nr 3 do SWZ Znak sprawyPZ.271.11.2022 ZAMAWIAJCY: Gmina BeBchatw 97-400 BeBchatw, ul. Ko[ciuszki 13 WYKONAWCA: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, REGON, NIP/PESEL) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), o braku podstaw do wykluczenia i o speBnianiu warunkw udziaBu w postpowaniu Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.:  Rozbudowa drogi gminnej nr 101258E w miejscowo[ci Korczew prowadzonym przez Gmin BeBchatw o[wiadczam, co nastpuje: INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego wRozdziale VIII SWZ. OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 oraz art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp. *O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & ,.02Hdf  D F Ϸssssss_N h&h_CJOJQJ^JaJ&h&hg_5CJOJQJ\^JaJ/h&hg_5B*CJOJQJ\^JaJph,h&hg_5B*CJOJQJ^JaJph)h\J5CJOJPJQJ^JaJnHtH/h&hg_56B*CJOJQJ^JaJph/h&hg_B*CJOJQJ\]^JaJph/h&hg_5B*CJOJQJ]^JaJph02f  D d n j $^a$gd& $da$gdg_ $dxa$gd& dxgdg_gd_$$<@&a$gdg_gdg_$dh-D7$8$H$M a$gdg_m$$ d^ a$gdg_F , d $ . j l zcccccccccQQQQQ9/h&hg_>*B*CJOJQJ\^JaJph#h&hg_CJOJQJ\^JaJ,h&hg_B*CJOJQJ\^JaJph,h&hyB*CJOJQJ\^JaJph/h&hg_5>*B*CJOJQJ^JaJph/h&hy5>*B*CJOJQJ^JaJph)h&h_B*CJOJQJ^JaJph h&h_CJOJQJ^JaJ/h&h_6CJOJPJQJ^JaJnHtHl n f h j l " $ 0 : P ³–ybbK,h&h45B*CJOJQJ^JaJph,h&hg_5B*CJOJQJ^JaJph8h&hg_5CJKHOJQJ^JaJfHq 8h&hx 5CJKHOJQJ^JaJfHq hiD5CJOJQJ\aJ"h&h&5CJOJQJ\aJ)h&hg_B*CJOJQJ^JaJph,h&hg_B*CJOJQJ\^JaJphj $ >46@ ""# $da$gdy $ a$gdg_$dh-DM `a$gdg_dgd& $da$gdg_ $da$gd& $dha$gdx "<>@l 2468վs^M h&hV CJOJQJ^JaJ)h&hg_B*CJOJQJ^JaJphh&5B*CJ^JaJph$h&hg_5B*CJ^JaJph!h&hg_B*CJ^JaJph,h&h45B*CJOJQJ^JaJph,h&hg_5B*CJOJQJ^JaJph)h&hyB*CJOJQJ^JaJph)h&h4[B*CJOJQJ^JaJph8 dp 68V  @ d p !!8!`!!!!!!!!""""Ʊƚ,h&hg_5B*CJOJQJ^JaJph)h&hyB*CJOJQJ^JaJph)h&hg_B*CJOJQJ^JaJph#h&hg_6CJOJQJ^JaJU h&hg_CJOJQJ^JaJ<& . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Prawo zamwieD publicznych podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. *Je[li nie dotyczy, nale|y skre[li "p""""""""" # ## h&h.^CJOJQJ^JaJ h&hV CJOJQJ^JaJ)h&hg_B*CJOJQJ^JaJph 21h:px . A!"#S$% x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy \/\ g_ Tekst tre[ci_)CJOJPJQJ^JaJfHq tOt g_ Tekst tre[ci%\d-DM `\CJOJPJQJ^JaJtHfOf g_ Kolorowa lista  akcent 11d^m$PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] &F l 8"# j # 8@0(  B S  ?2ad  y|$235qghllb$26ghllMNPPQQb|Ihx 4\Jg_ s.^_iD4[_&V y@2222(xx xUnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7. [ @Verdana7.@CalibriC.,{ @Calibri LightA$BCambria Math"1%G   !S0Kq@P  $Pg_2!xx Anna RutkowskaAnna RutkowskaOh+'0x  4 @ LX`hpAnna RutkowskaNormalAnna Rutkowska15Microsoft Office Word@@`gO7@ֱ$=՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$%&'()*+-./012356789:;>Root Entry F(=@Data 1TableWordDocument4&SummaryInformation(,DocumentSummaryInformation84CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q