Załącznik nr 9 do SWZ
UMiG-ZP.271.2.1.2021

WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH
wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym  okresie, wraz z podaniem ich rodzaju i wartości, daty i miejsca wykonania i podmiotów, na rzecz których roboty te zostały wykonane z załączeniem dowodów określających czy te roboty zostały wykonane należycie

Dotyczy postępowania: Rozbudowa, modernizacja i wyposażenie świetlicy wiejskiej w Wiosce wraz z infrastrukturą towarzyszącą

Składając ofertę w przedmiotowym postępowaniu, oświadczam(-y), że wykazuję(-emy) się doświadczeniem, polegającym na wykonaniu w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert następujących robót, w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku dotyczącego zdolności technicznej i zawodowej wskazanym w rozdziale VIII ust. 2 pkt 4 lit. a:

Lp.	Nazwa Zamawiającego	Rodzaj robót i miejsce ich wykonania	Wartość brutto	Termin	
				rozpoczęcia	zakończenia	

						

Wraz z wykazem składam(-y) dowody określające, czy ww. roboty budowlane zostały wykonane należycie (w szczególności informacje o tym czy roboty zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone, przy czym dowodami, o których mowa są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane były wykonywane, a jeżeli wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - inne odpowiednie dokumenty)

…...........................................................
imienna pieczątka i podpis
(osoby upoważnionej lub osób upoważnionych)

…………………………………………………….
                 miejscowość i data                          

Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji.

…...........................................................
imienna pieczątka i podpis
(osoby upoważnionej lub osób upoważnionych)

…………………………………………………….
                 miejscowość i data