ࡱ> _a^hRbjbj4f}}4<Xr)++++++$4!:O-O|))))))))MCX!9e0}"9"")OO)" : ZaBcznik nr 1 do SWZ FORMULARZ OFERTY 1. Oferta zBo|ona do postpowania o udzielenie zamwienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: Sukcesywne dostawy generatorw, radioizotopw na potrzeby OddziaBu Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej Wojewdzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Marii SkBodowskiej-Curie w Zgierzu. 2. Dane dotyczce Wykonawcy: Nazwa (firma) Wykonawcy(1)Adres Wykonawcy   Nr regonTelefonAdres e-mail, za pomoc ktrego Wykonawca bdzie porozumiewaB si z Zamawiajcym   - dane (telefon, faks, e-mail) podaj dobrowolnie w celu usprawnienia kontaktu z Wojewdzkim Szpitalem Specjalistycznym im. Marii SkBodowskiej-Curie w Zgierzu w zakresie prowadzonego postpowania Uwaga: Uwzgldni nale|y tylko te zadania, na ktre Wykonawca skBada ofert. NiewypeBnione nale|y usun. Zadanie nr 1 3. Cena ofertowa zamwienia (podana cyfrowo i sBownie): Netto: & & & & & & & & & & & & zB Brutto: & & & & & & & & & & & & zB (w tym & .% podatku VAT) SBownie cena brutto: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. zBotych 3.1. Wybr oferty prowadzi bdzie do powstania u Zamawiajcego obowizku podatkowego w zakresie nastpujcych towarw/usBug: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (2) 3.2. Warto[ ww. towarw lub usBug bez kwoty podatku wynosi: & & & & & & & & & & & & & & & & & & (3) 4. Kryteria pozacenowe odnoszce si do przedmiotu zamwienia 4.1. Termin dostaw (4) Deklaruj max _______ dzieD/dni kalendarzowe/ych dostawy od chwili zBo|enia zamwienia. Dostawy bdce przedmiotem zamwienia realizowane bd sukcesywnie o ka|dorazowo zBo|one zapotrzebowanie faxem na nr: & & & & & & & & & & .. lub elektronicznie na adres e-mail: & & & & & & & ., (zamwienia czstkowe) okre[lajce rodzaj i ilo[ci dostaw. Zadanie nr 2 3. Cena ofertowa zamwienia (podana cyfrowo i sBownie): Netto: & & & & & & & & & & & & zB Brutto: & & & & & & & & & & & & zB (w tym & .% podatku VAT) SBownie cena brutto: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. zBotych 3.1. Wybr oferty prowadzi bdzie do powstania u Zamawiajcego obowizku podatkowego w zakresie nastpujcych towarw/usBug: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (2) 3.2. Warto[ ww. towarw lub usBug bez kwoty podatku wynosi: & & & & & & & & & & & & & & & & & & (3) 4. Kryteria pozacenowe odnoszce si do przedmiotu zamwienia 4.1. Termin dostaw (4) Deklaruj max _______ dzieD/dni kalendarzowe/ych dostawy od chwili zBo|enia zamwienia. Dostawy bdce przedmiotem zamwienia realizowane bd sukcesywnie o ka|dorazowo zBo|one zapotrzebowanie faxem na nr: & & & & & & & & & & .. lub elektronicznie na adres e-mail: & & & & & & & ., (zamwienia czstkowe) okre[lajce rodzaj i ilo[ci dostaw. 5. Termin realizacji zamwienia: 12 miesicy od daty obowizywania umowy. 6. Warunki pBatno[ci: zgodnie ze wzorem umowy. 7. Rodzaj przedsibiorstwa jakim jest Wykonawca (zaznaczy wBa[ciw opcj) (6): Mikroprzedsibiorstwo TAK / NIE(*) MaBe przedsibiorstwo TAK / NIE(*) Zrednie przedsibiorstwo TAK / NIE(*) (*)  niepotrzebne skre[li 8. Niniejszym o[wiadczam, |e: - zapoznaBem si z warunkami zamwienia i przyjmuj je bez zastrze|eD; - zapoznaBem si z warunk(,.NP$ , . 0 T f n x * 0 2 P R T \ ^ f p r t " $ & 2 4 p žž}u}h=CJaJh=h=CJaJh2whr5CJH*^Jh2w5B*\^Jphhx U5B*\^Jphhr5B*\^Jph h2w5^J hr5^Jhr5>*CJ^JhrhCsz5CJ^Jh ,5CJ^Jhr5CJ^Jh2w5CJ^J..P 2 R dh$Ifgdr); S5dh^5`gdr $h^ha$gdr  SS^Sgdr$T^T`a$gdr $dha$gdr$a$gdr R T V X Z \ {{ dh$Ifgdr); dh$G$Ifgdr);jkd$$If0t#           44 4lapytr);\ ^ ` r $ uf$dh$Ifa$gd2w dh$Ifgdr); dh$Ifgd2wdhgdrjkd$$If0t#           44 4lapytr);$ & ( * , . 0 2 rdXdXdX dh$Ifgdr); dh$G$Ifgdr);kd$$IfFu#   B            44 4lapyt2w2 4 pkcV $ 7a$gddhgdrgd=kd$$IfFu#   B            44 4lapyt2w VXZ\ "04\^.0:tvNlrt~wncchr6CJH*^Jh IP6CJ^Jhr56CJ^Jhr6CJ^Jhr56CJ\^J hr5^Jhr5\^J hr5\hrh=CJ^JhrCJ^Jhhr5>*CJ^Jh:j5>*CJ^Jh:j5CJ^Jhi%5CJ^Jh5>*^Jhr5CJ^J& "^0tdgdr  dhgdr  8dhgdr dh`gdr hdh^hgdr5dh^5`gdrdhgdr,$d$d%d&d 'dNOP Qa$gd:j &vRVnpLN|~46,24>TV~˽|q|f|fh6CJH*^Jh56CJ^Jh6CJ^Jh56CJ\^J h5^Jh5\^J h5\hhCJ^Jh5CJ^Jhh5>*CJ^Jh:j5>*CJ^J hrCJ h2wCJ h CJhr5CJH*^Jhr5CJ^Jhr%vxPRTVpN~thh dh`gd hdh^hgd5dh^5`gddhgddhgdr0$d$d%d&d 'dNOP Q^a$gdr$d^a$gdr$d^a$gd d^`gdr ~4VX68v0$d$d%d&d 'dNOP Q^a$gd$d^a$gd$d^a$gd@d^`gddgd  dhgd  8dhgddhgd ~6\^lrx  ",ùyny_Ph<<hrB*CJH*phh<<hr5B*CJphhr6CJH*^Jhr6CJ^Jhr5CJ\hr5CJ\^JhrCJ^Jhr5CJ^Jhr hr5^J hx U5^Jhq hr5^Jhx Uhx U5^J hr^Jhr5\^Jh5CJ^J hCJ h@CJhh5CJH*^J  n@=|pp dh^gdr5dh^5`gdr 8dh^8gdr hdh]gdr5dh-DM ^5`gdrdh-DM `gdr8dh-DM ^8gdr$ h<dh^`@ <D<p<<<<<<==t=v====@>B>D>>>>>,?.?f?h?j?n?Ĵ⧞|v hr^JhUoCJ^JhEtCJ^JUh@CJ^JhrCJ^Jh<<hrCJh<<hrB*CJphhrB*CJH*phhrh<<hrB*CJH*phh<<hr5B*CJphhr5CJ^J(h-hr5B*CJOJQJ^Jph.ami zamwienia i z projektowanymi postanowieniami umowy w sprawie zamwienia oraz, |e przyjmuj ich tre[ bez |adnych zastrze|eD; - przedmiot oferty jest zgodny z przedmiotem zamwienia; - jestem zwizany niniejsz ofert przez okres 60 dni, liczc od dnia skBadania ofert podanego wSIWZ. 9. Ni|ej podan cz[/zakres zamwienia, wykonywa bd w moim imieniu podwykonawcy: L.p.Cz[/zakres zamwienia Nazwa (firma) podwykonawcy 1.2.3. 10. O[wiadczam, |e wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO (6) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia w niniejszym postpowaniu (7) 11. Oferta zostaBa zBo|ona na & & zapisanych stronach, (kolejno ponumerowanych). ..........................................., dnia ..................... ...................................................................... Podpis wraz z pieczci osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy W przypadku Wykonawcw skBadajcych ofert wsplnie nale|y wskaza wszystkich Wykonawcw wystpujcych wsplnie lub zaznaczy, i| wskazany podmiot (PeBnomocnik/Lider) wystpuje w imieniu wszystkich podmiotw skBadajcych ofert wsplnie. WypeBni o ile wybr oferty prowadziBby do powstania u Zamawiajcego obowizku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towaru i usBug w przeciwnym razie zostawi niewypeBnione. Jak w przypisie 2. W przypadku niewypeBnienia przyjmuje si maksymalny termin dostaw tj. 14 dni kalendarzowych. W przypadku Wykonawcw skBadajcych ofert wspln nale|y wypeBni dla ka|dego podmiotu osobno. Mikroprzedsibiorstwo: przedsibiorstwo, ktre zatrudnia mniej ni| 10 osb i ktrego roczny obrt lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionw EUR. MaBe przedsibiorstwo: przedsibiorstwo, ktre zatrudnia mniej ni| 50 osb i ktrego roczny obrt lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionw EUR. Zrednie przedsibiorstwa: przedsibiorstwa, ktre nie s mikroprzedsibiorstwami ani maBymi przedsibiorstwami i ktre zatrudniaj mniej ni| 250 osb i ktrych roczny obrt nie przekracza 50 milionw EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionw EUR. (6) Rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 zdnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). (7) W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia Wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia przez jego wykre[lenie). =v=D>F>>>>.?h?$dh$Ifa$gdr);dhgdr dh^`gdr 8dh^8gdr dh^gdrh?j?p?r?t?{oaa dh$G$Ifgdr); dh$Ifgdr);kd$$IfFs#              44lapytr);n?p?t?v?z?|????????J@N@P@R@AAAAAAA6B8B666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHZ`Z rNormalny*$)B* KHOJPJQJ_HmHph sHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy HoH rDeltaView Insertion 56@B@ r5Tekst podstawowy, Znak,Znak,Tekst podstawow.(F2),(F2)$a$CJll rTekst podstawowy Znak)B* CJKHOJPJQJ^JaJph tH6O"6 r Body Text 2CJ@O2@ rList Paragraph ^JOBJ r footnote textOJPJQJ^JtH PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 4 f ~n?HhR,1R \ $ 2 ~=h?t???\CdRhR*+-./028@0(  B S  ?#%*y 1 9 m6\+,-.IIVWc . / 0 0 6 7 8 9 " 2 2 8 U ` i n v ! &'   336B++^+`CJ6^JaJ()++^+`B*ph5^J. 0^`0B*ph^J.. 0^`0B*ph^J... 88^8`B*ph^J .... 88^8`B*ph^J ..... `^``B*ph^J ......  ^`B*ph^J.......  ^`B*ph^J........WW8Num25 =N ,W,}2'3 6r);B IPx UQhxjUorEt2wCsz@p:j$$oai%i7,)"46@9 9 X:9 9 ( 4XXX<UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialA. Trebuchet MS7..{$ CalibriA$BCambria Math"qʓʓP *P *0))3qHP $Pr2!xxuseruser Oh+'0 px  userNormaluser2Microsoft Office Word@G@W!@W!P՜.+,0 hp|  * )  Tytu  !"#$%&'()*+,-./012356789:;=>?@ABCDEFGHIJKLMOPQRSTUWXYZ[\]`Root Entry FPUX!bData 41Table< "WordDocument4fSummaryInformation(NDocumentSummaryInformation8VCompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q