Załącznik nr 4 do SWZ
..........................................................  					
    Dane Wykonawcy 	

			WYKAZ OSÓB SKIEROWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO

Dotyczy postępowania pn.„Wykonanie dokumentacji projektowej dla obiektów Uzdrowiska Lądek-Długopole S.A. Z PODZIAŁEM NA ZADANIA/CZĘŚCI”.

Lp.	Imię 
i nazwisko	Kwalifikacje zawodowe
(należy podać nr uprawnień. które potwierdzają pełnienie samodzielnych funkcji w budownictwie oraz rodzaj uprawnień – specjalność, w jakim zakresie oraz zakres upoważnienia - z dokumentu stwierdzającego nabycie uprawnień do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie)	Wykształcenie,
doświadczenie zawodowe 

	Podstawa do dysponowania osobami skierowanymi  do wykonania zamówienia	Osoby będące w dyspozycji Wykonawcy/ oddane do dyspozycji przez inny podmiot	
1	……………………

	Główny projektant 

Przygotowanie zawodowe upoważniające do wykonywania samodzielnej funkcji …………………………………………………………………………….

W specjalności ……………………………………………………..

W zakresie …………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
Upoważnienie do :……………...................................................
…………………………………………………....................................
	Wykształcenie:
…………………………………………………..

Doświadczenie zgodnie                                    z postawionym warunkiem:   

Posiada ………………………. letnie 
doświadczenie przy wykonywaniu samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie, w rozumieniu ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku. Prawo budowlane,
		Własne/oddane do  dyspozycji*

*Zaleca się NIEWŁAŚCIWE, NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

                                                                                                             Panel podpisu elektronicznego
…………….........................., dn. _ _ . _ _ . _ _ _ _r.       
                                                                                                  ……………….................................................
                                                                                                                                 ELEKTRONICZNY PODPIS WYKONAWCY lub osoby                      
                                                                                                                                 uprawnionej do składania oświadczeń woli 
                                                                                                                                 w imieniu Wykonawcy, w postaci:
                                                                                                                  -kwalifikowanego podpisu elektronicznego,
                                                                                                                   - LUB podpisu zaufanego, 
                                                                                                                   - LUB podpisu osobistego e-dowód.