UWAGA – poniższe oświadczenie Wykonawca składa a w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia przez zamawiającego, informacji o których mowa w art. 86 ust. 3. Ustawy pzp.

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ,
o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23) Ustawy prawo zamówień publicznych 
z dnia 29 stycznia 2004 r. (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz.1986)

WYKONAWCA:
………………………………………

………………………………………

………………………………………

……………………………………….

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn dostawa odczynników, materiałów zużywalnych,  kontrolnych, kalibracyjnych oraz dzierżawa dwóch  analizatorów  immunochemicznych dla Powiatowego Szpitala im. Władysława Biegańskiego w Iławie (nr sprawy 25/2019)
oświadczam, co następuje:
1.	Nie należymy do grupy kapitałowej* w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r poz. 184, 1616 i 1634)
2.	Należymy do grupy kapitałowej* 
do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1616 i 1634) z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w niniejszym postępowaniu.
1.	Wykaz wykonawców należących do tej samej grupy kapitałowej, którzy złożyli oferty:
………………………………..
………………………………..
3. Oświadczam, że w przypadku przynależenia do tej samej grupy kapitałowej powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w przedmiotowym postępowaniu, ponieważ (wskazać dowody) …………………………..…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….………

……………………………………………
data i podpis osoby uprawnionej
*) niepotrzebne skreślić