ࡱ> UWT]v/bjbj\\486i6i 1111<m187d" o6q6q6q6q6q6q6$9<`6]dd66"o6o623A(m38[670873><j<433<466NL87<c :Numer postpowania : ZP.271.1.25.2024 ZaBcznik nr 4 do SWZ ZAMAWIAJACY: Powiatowy Zarzd Drg w JarosBawiu ul. Jana PawBa II 17 37-500 JarosBaw Wykonawca/y: (w przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia, nale|y poda dane dotyczce wszystkich Wykonawcw): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& (peBna nazwa/firma, adres) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE PODMIOTU UDOSTPNIAJCEGO ZASOBY O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU ORAZ SPEANIANIU WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU skBadane na podstawie art. 125 ust. 5 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r.  Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2023r. poz. 1605 z pzn. zm.) w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego pn. " Opracowanie dokumentacji technicznej na budow chodnika przy drodze powiatowej Nr 1711R Ryszkowa Wola-Bobrwka-Laszki " prowadzonym przez Powiatowy Zarzd Drg,02>@BDJLNP v 0 n ,  Ĺxh[[[[[[hh[hhh[hh[hhh&5CJOJQJaJhfwh&5CJOJQJaJhfwh&CJaJhir5OJQJ^Jh&OJQJ^JhT]/5OJQJ^Jh<5OJQJ^JhA5OJQJ^JhRA5OJQJ^Jh.5OJQJ^JhUq5OJQJ^Jh&5OJQJ^Jhb?h&5OJQJ^Jhb?h&OJQJ^J# v ,  \&$V^V`a$gd5 $F]Fa$gd5 $F]Fa$gd5$a$gd5gd5gd&XZ,Z\&Z˽{jj\jj\jJEjj\jJ h56#h&h56CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ h&h5CJOJQJ^JaJ h&h5CJOJQJ^JaJh56CJOJQJ^JaJ#h&h56CJOJQJ^JaJh&h556OJQJ^Jh&h55OJQJ^Jh5OJQJ^Jhb?h&OJQJ^Jh&5CJOJQJaJhfwh&5CJOJQJaJVX<  ϽϘ|n]O]O]];&h&h55>*CJOJQJ^JaJhT]/CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJhJCJOJQJ^JaJhUqCJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ h&h5CJOJQJ^JaJ&h5h55>*OJQJ^JnHtH#h5h55OJQJ^JnHtHh55>*OJQJ^J h&h5CJOJQJ^JaJ#h&h56CJOJQJ^JaJX~zj"l"2#$$J'L'''((gdU$a$gd5gd5$a$gdh]gdRA$a$gd5$V^V`a$gd5$-DM a$gd5|~$prxz|"@"h"j"Ƶss^s\Js9 hhhhCJOJQJ^JaJ"hUqCJOJQJ^JaJnHtHU(hhhRQCJOJQJ^JaJnHtH(hhhhCJOJQJ^JaJnHtH hhRACJOJQJ^JaJ h.h.CJOJQJ^JaJh.h1CJaJ h.h1CJOJQJ^JaJh55CJaJ#h&h55CJOJQJ^JaJ h&h5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ w JarosBawiu, ul. Jana PawBa II 17, 37-500 JarosBaw 1. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust 1 ustawy Pzp. 2. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4,5 i 7 ustawy Pzp. Uwaga: W przypadku gdy w stosunku do Podmiotu udostpniajcego zasoby zachodzi ktrakolwiek z okoliczno[ci okre[lonych w art. 108 ust. 1 lub art. 109 ust. 1 pkt 4, 5 i 7 ustawy Pzp, skutkujca wykluczeniem z postpowania to Podmiot ten zobowizany jest wskaza w niniejszym o[wiadczeniu (poni|ej) t okoliczno[ i udowodni Zamawiajcemu, |e speBniB Bcznie przesBanki okre[lone w art.110 ust. 2 ustawy Pzp. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Jednocze[nie o[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego wSpecyfikacji Warunkw Zamwienia (SWZ) wraz z zaBcznikami oraz ogBoszeniu o zamwieniu dotyczcym w/w postpowania o udzielenie zamwienia publicznego w zakresie w jakim Wykonawca powoBuje si na moje zasoby. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam/my*, |e wszystkie informacje podane w powy|szym o[wiadczeniu s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. *niewBa[ciwe skre[li miejscowo[, data podpis Wykonawcy Informacja dla podmiotu udostpniajcego zasoby: O[wiadczenie musi by opatrzone przez osob lub osoby uprawnione do reprezentowania Wykonawcy kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. j"l"r"""2#8###$$$$&$$*%\%j%@&J'L'''''''((((׻׳rriWWW#hTh56CJOJQJ^JaJh5CJ\aJ%h6CJOJQJ^JaJnHtH+hUhU6CJOJQJ^JaJnHtH.hUhU56CJOJQJ^JaJnHtHh5CJaJhuVCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ hTh5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJh5OJQJ^J(@******,,,,- -"-$-&-(---ʼzllaWWWF>hMd56] h~hMdCJOJQJ^JaJhUqOJQJ^JhMd6OJQJ^JhThMd6OJQJ^J hThMdCJOJQJ^JaJ&hThMd6CJOJQJ]^JaJhThMd6OJQJ]^JhThMdOJQJ^JhThMd5OJQJ^JhMd6CJaJ.hMdhMd5CJOJQJ\^JaJnHtH(hMdhMdCJOJQJ^JaJnHtH(****,,,-"-$-&-(---.v/ $dha$gdMdgdMd$-DM a$gdMd$a$gdMd-.@..r/t/v/#h~hMdCJOJQJ\^JaJ h~hMdCJOJQJ^JaJ&hUqhMd5>*CJOJQJ^JaJ21h:p6k. A!"n#$7% !x2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtH<`< ilNormalny_HmHsHtH\\ b? NagBwek 1$<@&5CJ KH OJQJ\^JaJ HH il NagBwek 2$$@&a$ CJOJQJbb il NagBwek 3$$$ 'vdh@&]va$5CJOJQJJA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy HBH ilTekst podstawowy CJOJQJ:J@:  ilPodtytuB$a$5CJ il6Tekst przypisu dolnego,PodrozdziaB,Tekst przypisu ZnakP& !P ilOdwoBanie przypisu dolnegoH*@Z2@ il ZwykBy tekst OJQJ^JLQBL ilTekst podstawowy 3xCJaJb/Rb ilDefault 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHV/aV ilZwykBy tekst ZnakOJQJ^J_HmHsHtH/q ilETekst przypisu dolnego Znak,PodrozdziaB Znak,Tekst przypisu Znak Znak_HmHsHtHdd ilList Paragraph1d^m$CJOJQJaJtH L/L il No Spacing*$CJ_HaJmHsHtHN/N ilNo Spacing CharCJ_HaJmHsHtHR/R ilNagBwek 2 ZnakCJOJQJ_HmHsHtH^/^ ilTekst podstawowy ZnakCJOJQJ_HmHsHtHL^L ]~Normalny (Web) dw[$CJaJff &Akapit z listd*$^CJOJPJQJaJtH8U 8 & HiperBcze >*B*phc:/:  PodtytuB Znak5CJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ,8j"(-v/ (v/ 8@0(  B S  ? _Hlk166151921C    !C !%&@* V < t x !%&@  XԞsxnW Er;AR;=k4I/9Hvo5L%VZHҊ3BlRA.AN@nARAHDNDlIRQ }RA Sf~TUb\_e_0a9a:pdIh|h0ckil9lp*mp q?qUqrQswC&xh}]~{~,E<Bh A"~-o6kirJ^W 1@#1MdNT4=$!Su, (P @mmc.v@5/uV#Nc:F#@vA.5f umqIf @X   "Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial1.P!Lato?= .Cx Courier New7. [ @Verdana7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri Light=OpenSymbol?Wingdings 2A$BCambria Math"qZjKŇʒ   !0 3q@P ?il2! xxۤ= ZaBcznik Nr 1RobertRobert4         Oh+'0t  $ 0 < HT\dlZacznik Nr 1RobertNormalRobert29Microsoft Office Word@H'@dK@:F^@tM  ՜.+,0 hp|  .  Zacznik Nr 1 Tytu  !"#$&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCEFGHIJKMNOPQRSVRoot Entry FJXData 1Table%=WordDocument48SummaryInformation(DDocumentSummaryInformation8LCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q