Załącznik nr 1 do SIWZ 

Znak sprawy: ZP/220/92/20

SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY NR 2 
PUM w Szczecinie 
Al. Powstańców Wielkopolskich 72
70-111 Szczecin

FORMULARZ OFERTY
Nazwa Wykonawcy (Wykonawców)*
…………………………………………..
…………………………………………..
…………………………………………..
Adres ul.  …………………..………………… kod ___-____ Miejscowość ……………..……
Osobą upoważnioną do kontaktów z Zamawiającym w przedmiotowej sprawie jest:
……………………………………   telefon służbowy ……………………………….…...…. 
fax służbowy …………………………………e-mail służbowy ……………………………… 
(strona służbowa) www. …………………………………………
NIP (Wykonawcy) ……………………… REGON (Wykonawcy)……………………………
nawiązując do zaproszenia do złożenia oferty w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wysoko specjalistycznych materiałów szewnych na potrzeby Klinicznego Centrum Operacji Robotycznych SPSK-2, składamy ofertę na realizację  przedmiotu zamówienia za wartość:

Wartość brutto	Termin realizacji zamówienia częściowego
od 1 do 5
dni roboczych	

	…………
dni roboczych	

**  W przypadku gdy Wykonawca nie wypełni terminu dostaw cząstkowych Zamawiający uzna 
     5-dniowy termin realizacji dostaw cząstkowych.

W załączeniu znajduje się Formularz cen jednostkowych stanowiący Załącznik nr 2 do niniejszego Formularza, stanowiący integralną część oferty.
Zobowiązujemy się realizować zamówienie przez 24 miesiące od dnia podpisania umowy.
Zaoferowany przez nas przedmiot zamówienia jest zgodny z opisem zamieszczonym  w Formularzu cen jednostkowych na załączniku nr 2  i spełnia postawione w nim parametry.

Wykonawcy, którzy zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług nie mają obowiązku uiszczenia w Polsce podatku VAT i w przypadku wyboru ich oferty obowiązek podatkowy powstałby po stronie Zamawiającego podają tylko cenę netto oraz składają oświadczenie wskazujące podstawę prawną braku obowiązku uiszczenia podatku VAT.

Czy wykonawca jest małym lub średnim przedsiębiorstwem*?	[  ] Tak [  ] Nie
***Zaznaczyć właściwy	
WAŻNE:

*** Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych. 
Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.
Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.
Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.

Zobowiązujemy się dostarczać oferowany przez nas przedmiot zamówienia z terminem przydatności min. 12 miesięcy.                                   
Oświadczamy, że zamówienie zamierzamy / nie zamierzamy^ powierzyć do wykonania przez podwykonawcę (podać nazwę firmy) …………………………………………………………… 
W/w podwykonawca będzie realizował następującą część zamówienia: 
…………………………………………………………………………………………………….
^ niepotrzebne skreślić

Oświadczamy, że czujemy się związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert.
Oświadczamy, że akceptujemy warunki zawarte w SIWZ i załączonych do niej załącznikach oraz we wzorze umowy. 
Wyrażamy zgodę na realizację faktur w terminie do 30 dni od daty ich dostarczenia.

Oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. 

Informacje zawarte na stronach ~ .......................stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. Nr . Nr 47 z dnia 8 czerwca 1993 r., poz. 211, z późn. zm.).
~ podać oznaczenia stron lub wpisać „nie dotyczy”

Jednocześnie oświadczamy, że:
1/ posiadamy świadomość, że w przypadku nie wykazania, że zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa nie będziemy wzywani do uzupełnienia dokumentów ani do złożenia dodatkowych wyjaśnień i zastrzeżone informacje zostaną odtajnione
2/ nie będziemy występować w stosunku do Zamawiającego z żądnymi roszczeniami z tytułu odtajnienia dokumentów.
Ofertę niniejszą składamy na ........... kolejno ponumerowanych zapisanych stronach.
Na ofertę składają się następujące dokumenty:

………………………….. str….
………………………….. str….
………………………….. str….

...........................................,___.___.2020 r.             ...................................................................								                                      /podpis wykonawcy/