Załącznik nr 8 do SWZ

__________________________________________________________

__________________________________________________________

(Nazwa i adres wykonawcy)

__________________, dnia _____________ r.

WYKAZ OSÓB

SKIEROWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA

W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym przez Zamawiającego – Miasto Gorzów Wielkopolski, w imieniu, którego działa spółka: Gorzowskie Inwestycje Miejskie Sp. z o. o. w Gorzowie Wielkopolskim, w trybie podstawowym w wariancie II zgodnie z art. 275 pkt 2 PZP na zadanie pn.: „Zagospodarowanie wód opadowych na terenie Miasta Gorzowa Wlkp. - Etap II, w tym:

*Część I - budowa sieci kanalizacji deszczowej oraz przebudowa urządzenia wodnego (rowu)

*Część II - budowa dwóch zbiorników retencyjno-rozsączających oraz infrastruktury

towarzyszącej

*Część III - zabezpieczenie i umocnienie skarp zlokalizowanych w Gorzowie Wlkp. przy ul.

Warszawskiej

Ja niżej podpisany

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

działając w imieniu i na rzecz

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję dysponuje następującymi osobami, które skieruje do realizacji zamówienia:

L.p.	Imię i Nazwisko	Zakres wykonywanych czynności	Kwalifikacje zawodowe. Uprawnienia*	Doświadczenie* Termin realizacji zadania(dzień/miesiąc/rok) /Przedmiot (rodzaj) wykonanych robót budowlanych/ /Podmiot, na rzecz którego roboty budowlane zostały wykonane (nazwa, siedziba)	Podstawa do dysponowania osobami

* jeżeli informacje te będą niezbędne do wykazania spełnienia warunku opisanego w pkt 8.1. ppkt 4b) SWZ w zakresie dysponowania osobami zdolnymi do wykonana zamówienia.

____________________________
(podpis)

Dokument może być podpisany kwalifikowanym podpisem elektronicznym,

podpisem osobistym lub podpisem zaufanym przez wykonawcę
lub
może być podpisany podpisem własnoręcznym i przekazany w elektronicznej kopii dokumentu
potwierdzonej za zgodność z oryginałem kwalifikowanym podpisem elektronicznym,

podpisem osobistym lub podpisem zaufanym przez wykonawcę