ࡱ> `c_E7bjbj008DRj iRj i )SSSSSggg8l ,gA77MMM<<<>A@A@A@A@A@A@A$CFXdAES<<<<<dASSMMAL L L <SMSM>AL <>AL L 65=Mm;*AA0A;`FF8==8FSJ=<<L <<<<<dAdA<<<A<<<<F<<<<<<<<<c :ZaBcznik nr 2 do SWZ Zamawiajcy: Gmina Krzeszw Rynek 2 37 - 418 Krzeszw Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Przebudowa drogi gminnej nr 102772R w miejscowo[ci Koziarnia prowadzonego przez Gmin i Miasto Ulanw, o[wiadczam, co nastpuje: DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5, art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU *,BDFNPRbdpr|~ɷo[J[J[J[J[J[!hY@CJOJQJ\^JaJ'ht ht @CJOJQJ\^JaJ hY5CJOJQJ\^JaJ ht 5CJOJQJ\^JaJ&ht ht 5CJOJQJ\^JaJ#hh?5CJOJQJ^JaJ#hh6y5CJOJQJ^JaJ#hhq5CJOJQJ^JaJ#hhHa5CJOJQJ^JaJ#hhi5CJOJQJ^JaJ,Fd b d f $dhxa$gd?gd? A]Agd6ygd6yA]Agd6y Bd]Bgd,gdq $1$7$a$gdt $ & F J J ^J a$gdt $~^~`a$gdkgdi* ^ t ɷr`Nr<*#hhq>*CJOJQJ^JaJ#hh6y>*CJOJQJ^JaJ#hhW6CJOJQJ^JaJ#hhey6CJOJQJ^JaJ#hhq6CJOJQJ^JaJ hh,CJOJQJ^JaJ hh5ECJOJQJ^JaJ hhqCJOJQJ^JaJ#hh?5CJOJQJ^JaJ#hh6y5CJOJQJ^JaJ#hhq5CJOJQJ^JaJ#hh%~5CJOJQJ^JaJ , ^ b d f ͼvbN<*#hh?5CJOJQJ^JaJ#hhtR5CJOJQJ^JaJ&hht05>*CJOJQJ^JaJ&hh?5>*CJOJQJ^JaJ hh:S!CJOJQJ^JaJ hhtJCJOJQJ^JaJ#hhY]6CJOJQJ^JaJ#hh6y6CJOJQJ^JaJ hh?CJOJQJ^JaJ hh,CJOJQJ^JaJ hhx1CJOJQJ^JaJ hh6yCJOJQJ^JaJ $ & ( * ^     ppYE7hV(hY5OJQJ^J&h]5B*CJOJQJ^JaJph,hh 5B*CJOJQJ^JaJph hh CJOJQJ^JaJ#hh 5CJOJQJ^JaJ#hhS5CJOJQJ^JaJ#hhW5CJOJQJ^JaJ#hh?5CJOJQJ^JaJ#hht05CJOJQJ^JaJ#hhHa5CJOJQJ^JaJ#hhO5CJOJQJ^JaJ (   D~ $dha$gdV$ & Fda$gdW $dha$gdt0 & Fdhxgd $da$gdW$a$gdY $da$gd] $dha$gd? $da$gdW  ^ ` h ~   ´”l[J9 hhCJOJQJ^JaJ hh#OCJOJQJ^JaJ hhg!CJOJQJ^JaJ&hhO5>*CJOJQJ^JaJ&hh5CJOJQJ\^JaJh CJOJQJ^JaJ#hh 6CJOJQJ^JaJh,CJOJQJ^JaJ hh CJOJQJ^JaJhV(hY5OJQJ^JhV(hY5OJQJ\^JhK`h]La5OJQJ^J   *,:@Ddj2ͼxgͫVE hh#OCJOJQJ^JaJ hhWCJOJQJ^JaJ hhmCJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ hha7CJOJQJ^JaJ hhOCJOJQJ^JaJ hhHaCJOJQJ^JaJ hhoCJOJQJ^JaJ hhBCJOJQJ^JaJ hh CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ2hͼޫuucQ?#hhLC6CJOJQJ^JaJ#hhhLC6CJOJQJ^JaJ#hhhgN6CJOJQJ^JaJ#hhhbl6CJOJQJ^JaJ#hhhHa6CJOJQJ^JaJ#hhh#O6CJOJQJ^JaJ hhLCCJOJQJ^JaJ hhTCJOJQJ^JaJ hh#OCJOJQJ^JaJ hh1PCJOJQJ^JaJ hh@xCJOJQJ^JaJ\hfj|~ͼޚuaaaJ,hht5w6B*CJOJQJ^JaJph&ht5w6B*CJOJQJ^JaJph&hW6B*CJOJQJ^JaJph hhCJOJQJ^JaJ hhoCJOJQJ^JaJ hhD?CJOJQJ^JaJ hhWCJOJQJ^JaJ hht`CJOJQJ^JaJ hhLCCJOJQJ^JaJ hhblCJOJQJ^JaJ----H/J//406001 144 $dha$gd5% $da$gdW$ & Fdh-DM a$gd$ dh^ `a$gd $ & F da$gd & Fdhxgd $dha$gdV,,,,,------v.z....F/űyygVG5#hhW5CJOJQJ^JaJhDJ5CJOJQJ^JaJ h?RHh CJOJQJ^JaJ#h?RHh 5CJOJQJ^JaJ#hh 6CJOJQJ^JaJ#hh 5CJOJQJ^JaJ&hYhW5CJOJQJ\^JaJ&hYh 5CJOJQJ\^JaJ&hYhDJ5CJOJQJ\^JaJ hh CJOJQJ^JaJU&hh 5>*CJOJQJ^JaJO[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego wDziale VII ust. 2 Specyfikacji Warunkw Zamwienia. INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w Dziale VII ust. 2 Specyfikacji Warunkw Zamwienia, polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & . w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). * Wykonawca, w przypadku polegania na zasobach innych podmiotw, skBada wraz z ofert zobowizanie podmiotu udostepniajcego zasoby oraz przedstawia o[wiadczenie podmiotu udostpniajcego zasoby, potwierdzajce brak podstaw wykluczenia tego podmiotu oraz odpowiednio speBnianie warunkw udziaBu w postpowaniu w zakresie, w jakim wykonawca powoBuje si na jego zasob.y OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. Podpis Wykonawcy O[wiadczenie podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym     PAGE \* MERGEFORMAT2 F/H/J//////204060001 1$1111122<3д~lZZlZHZ#hDJhDJ6CJOJQJ^JaJ#hDJhW6CJOJQJ^JaJ#hDJh 6CJOJQJ^JaJ#hh 6CJOJQJ^JaJ#hhIE6CJOJQJ^JaJ#hh 6CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhDCJOJQJ^JaJ hh CJOJQJ^JaJ hhDJCJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ<3|3333444\4^455 5d5555$6&6(6*6,6̺tcccRcDhPCJOJQJ^JaJ hheCJOJQJ^JaJ hhi/~CJOJQJ^JaJ hhG CJOJQJ^JaJ hh,CJOJQJ^JaJ#hh5CJOJQJ^JaJ#h?RHh5%5CJOJQJ^JaJ#hh6CJOJQJ^JaJ#hDJh 6CJOJQJ^JaJ#hDJhW6CJOJQJ^JaJhDJ6CJOJQJ^JaJ4\4^4(6*6,6.6066666677777 dgd#8$ dh^ `a$gd. $da$gdX- $dha$gd5% $dha$gdt0 $da$gdW$ & Fdh-DM a$gd,6.606D6`6b6r6t66666666777оЛЍ|kZHH4&hX-hIE56CJOJQJ^JaJ#hX-hIE5CJOJQJ^JaJ hX-hIECJOJQJ^JaJ hX-h2CJOJQJ^JaJ hhX-CJOJQJ^JaJh5%CJOJQJ^JaJ hh4N<CJOJQJ^JaJ#hh5%6CJOJQJ^JaJ#hhh5%6CJOJQJ^JaJ hh5%CJOJQJ^JaJ hhYCJOJQJ^JaJhYCJOJQJ^JaJ777777777777777777777777̨̻̻hxk[hEi%ht5wCJOJQJ^JaJmHnHu h V'h V'CJOJQJ^JaJ)jh V'h V'CJOJQJU^JaJhNjhNU#hhOH6CJOJQJ^JaJ777777777777$ dh^ `a$gd. $a$ dgd#8 61h:p.9BP. A!"#$% &x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH v@v !t NagBwek 1"$ Fd*$1$7$@&a$&5@CJOJPJQJ\^JaJtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@  Akapit z list ^m$^+^ #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJZ/Z #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* !T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*Z2Z #80Tekst przypisu dolnego dCJaJV/AV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP& QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*BbB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> @> Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN' N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJJJ tR0Tekst komentarzadCJaJJ/J tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBjB tR0Temat komentarza5\P/P tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJPP tR0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ\/\ t NagBwek 1 Znak&5@CJOJPJQJ\^JaJtHV>BV #t TytuB"d*$a$5CJ OJPJQJ^JaJtHL/1L "t TytuB Znak5CJ OJPJQJ^JaJtHBJB %t PodtytuB$ &@B*PJphZZZD/QD $t PodtytuB Znak@B*PJphZZZPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] >D (((+  2F/<3,677   477 ! "$+!L# @0(  B S  ?@J } )189>?@ACDFNyy K[[@@  )189>?@ACDFNyy K[[@@   x EELI,Xz|yA1c:Bf?fSS  Sl>`4Qd,ejl^`^`^`^`^`^`^`^`^`^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.80^8`05o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. h^h`hH) ^`hH) 8^8`hH) ^`hH() ^`hH() p^p`hH()  ^ `hH. @ ^@ `hH.  ^ `hH.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. fSSxc:B,e Sz|yA E>`IQd Qd Qd ) !) ")( #()0 $() ! %() &.X! '.! (. . !. ". #)! $()" %()` &()( '()8) (()H% .) !..x' "...0$ #....h$ $ .....@' % ......& & .......% ' ........# ( ......... exBfT*[5  X qL"] % G   h" s 7Mi)R$LJ8a;Hpn >WWEi:LLk;h :S!g!,s$<&%5%BQ%p& V'{( })B,HI,d.t0B06z091x14#4566a7#8.9L!;Z);i;d;<4N<X<*'=Xt=>L?]?LCDIE8hFaGHOH?RH=JDJKCLNgN#O0OXP1PtRRzHR!VR SSUAVsZxk[f\j^Ha]La@d Pd>f}ff|ghyh-iRjn2=opq2et0ut5w@x6y:qy%~i/~O,. 2blF`ND@PH.[mt28)ui&lI\,}9l mL1UXe@G]hCGnt`f'v95\2^qo3YiRT+k_4q ?. M>&8%A?V}3VD<(_h2dtJM ,<78}*,St D?j>s REY]B,Uz+j!/t25E%wttSX-M:ekFJeygw @IIII@   ,Unknownq.[x Times New RomanTimes New Roman PSMT5Symbol?. .[x ArialArialG..{$ CalibriCalibri5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"1Rgj`GG  0 Kq@P  $P?2!xxh\ Remigiusz StpieDTomasz8         Oh+'0t  $ 0 < HT\dlRemigiusz StpieNormalTomasz6Microsoft Office Word@Ik@@C~@Ҍm  ՜.+,0 hp|     Tytu  !"$%&'()*,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNPQRSTUVXYZ[\]^abeRoot Entry FmdData #1Table+%GWordDocument 8DSummaryInformation(ODocumentSummaryInformation8WMsoDataStoremmKBQXJM4AEWK32A==2mmItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q