Załącznik nr 3 do SWZ
DZP.26.13.2024             

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY/WYKONAWCY WSPÓLNIE UBIEGAJĄCEGO SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA

- uwzględniające przesłanki wykluczenia z art. 5k lub art. 5l Rozporządzenia nr 833/2014 oraz art. 7 ust. 1 ustawy o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego

składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp

na potrzeby postępowania prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji, którego przedmiotem jest świadczenie usługi: Przeprowadzenia w formie stacjonarnej pięciu 2-dniowych szkoleń z zakresu stosowania metody Dialogu Motywującego w pracy z klientem dla członków GKRPA oraz kuratorów sądowych

Działając w imieniu i na rzecz: 
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
(pełna nazwa Wykonawcy/Wykonawcy wspólnie ubiegającego się o udzielenie zamówienia)
1.	Oświadczam, iż nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
2.	Oświadczam, iż nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 1, 4 i 7 ustawy Pzp.
3.	[UWAGA: zastosować, gdy zachodzą przesłanki wykluczenia z art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 4 i 7, a wykonawca korzysta z procedury samooczyszczenia, o której mowa w art. 110 ust. 2 ustawy Pzp] Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ……… ustawy Pzp (podając mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 4 i 7 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze i zapobiegawcze (należy wskazać): …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
4.	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art.  7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (t.j. Dz. U. z 2024 poz. 507 z zm.).
5.	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art. 5k lub art. 5l Rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. U. UE. L. z 2014 r. Nr 229, str. 1 z późn. zm.), w brzmieniu nadanym rozporządzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporządzenia (UE) nr 833/2014 dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1) 
6.	Oświadczam, iż spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w rozdziale VIII SWZ.
7.	Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w rozdziale VIII SWZ, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …....…………..………………………………………………………………………………………………, w następującym zakresie:
…………………………………………………………………………………….........................................
8.	Oświadczam,  że wszystkie informacje podane  w powyższych  oświadczeniach  są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

NINIEJSZY PLIK PODPISUJE
WYKONAWCA/WYKONAWCA WSPÓLNIE UBIEGAJĄCY SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA
 KWALIFIKOWANYM PODPISEM ELEKTRONICZNYM, 
PODPISEM ZAUFANYM LUB PODPISEM OSOBISTYM