Załącznik nr  6 do SWZ
Zamawiający:
Gmina Zakrzew
Zakrzew 51
26-652 Zakrzew

Wykonawca:
……………………………………
(pełna nazwa/firma, adres,: NIPl)
reprezentowany przez:
……………………………………

WYKAZ  ROBÓT BUDOWLANYCH
dot. postępowania w sprawie zamówienia publicznego pn. Bieżące utrzymanie dróg gminnych na terenie Gminy Zakrzew  w 2024 r.

Lp.	Przedmiot zamówienia
(podać czego dotyczyła robota budowlana należy zawrzeć  informacje potwierdzające spełnianie warunku w zakresie zdolności technicznej lub zawodowej  do wykonania zamówienia)	
Wartość  brutto
robót budowlanych  w PLN	Czas
realizacji
od – do
(dzień-miesiąc-rok)	Zamawiający
	Doświadczenie  własne Wykonawcy/ oddane do                 dyspozycji przez podmiot udostępniający zasoby	Uczestnictwo w
realizacji	
1.		Przedmiot  zamówienia: ……….…..……………..……..
Zakres wykonanych robót  : …………………..

				Własne /
oddane do
dyspozycji*
przez ……………..	Uczestniczyłem
/ Nie
uczestniczyłem
bezpośrednio w
wykonaniu
zamówienia*	

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

Data; kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty

Wykaz należy złożyć na wezwanie.