ࡱ> LOK[)bjbj44iiii8<9<)uu(((((((($+R.h )- )H:)1!1!1!^(1!(1!1!:%,&pk'sC.% (P)0)%R.qx.&&J.g&l1! ) )H).c w:ZAMAWIAJCY: Gmina Niemodlin ul. Bohaterw PowstaD Zlskich 37 49-100 Niemodlin WYKONAWCY W IMIENIU KTRYCH SKAADANE JEST OZWIADCZENIE: L.P.NAZWA WYKONAWCY, NR NIP, NR REGON, (wskazanie Lidera, Partnerw)ADRES/SIEDZIBAreprezentowane przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE SKAADANE NA PODSTAWIE ART. 117 UST. 4 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego ktrego przedmiotem jest:  Odbir i zagospodarowanie odpadw komunalnych z terenu Gminy Niemodlin prowadzonego przez Gmin Niemodlin, dziaBajc jako peBnomocnik podmiotw, w imieniu ktrych skBadane jest o[wiadczenie o[wiadczam, |e: Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & (nazwa, adres) Wykona nastpujcy zakres [wiadczenia wynikajcego z umowy o zamwienie publiczne: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & Wykonawca: & & & & & & :|~    b ݺsaasRaa@#h8h;_5CJOJQJ^JaJh;_CJOJQJ\^JaJ#h h;_CJOJQJ\^JaJ#h h;_CJOJQJ\^JaJ hTh7#CJOJQJ^JaJ"hThS5>*CJOJQJ^J"hTh;_5>*CJOJQJ^J&hbCJOJPJQJ^JaJnH tH hf4CJOJQJ\^JaJ#hxhf4CJOJQJ\^JaJ hf45CJOJQJ\^JaJ:~  $d$Ifa$gd;_$d$Ifa$gddgd;_gd'R  ^` gdf4&`&gdf4 \NNNdx$Ifgdkd$$IfFF #] t06    44 lalpytt 8 v N 6 v ɸyiYK<<h;_h;_CJOJQJ^JhUHhS6CJOJQJhUHh7#5CJOJQJ^JhUHhS5CJOJQJ^J+hTh7#5OJPJQJ^JaJnH tH hS6OJQJh7#hS6CJOJQJ^Jh7#hS6CJOJQJ^J hOah7#CJOJQJ^JaJ"h7#hS5>*CJOJQJ^J#h8h;_5CJOJQJ^JaJ#h h;_CJOJQJ\^JaJ ^PPPdx$Ifgdkd$$IfFF #] t06    44 lalpytt 8 v ^TLGG?dgdSgd7#dhgd7# dxgd7#kd$$IfFF #] t06    44 lalpytt N x .h,h."L"",#]gdT x]gdT n]`ngdT]gdT xx]gdT $ 7<a$gdZY $a$gdZY xgdT $xa$gdT$a$gdTv x z |  . 0 N P R .hج}mamQQBh;_h;_CJOJQJ^Jh;_hSCJOJQJ\^JhTCJOJQJ^Jh;_h;_5CJOJQJ^Jh;_hS5CJOJQJ^Jh;_hSCJOJQJ^Jh;_hSCJOJQJ^Jh-hbhZY 56CJOJQJ]aJsHtH)hhZY 56CJOJQJ]aJtH-hhZY 56CJOJQJ]aJsHtHh;_h;_6CJOJQJ^J,fh"."L"",#f###X$Z$n$p$r$%Z%%&8&F&^&`&b&d&f&h&j&Ŵ{{{jjjj\hZCJOJQJ^JaJ h;_hZCJOJQJ^JaJ hLh[tCJOJQJ^JaJh[tCJOJQJ^JaJh[tCJOJQJ^JaJh[LTCJOJQJ^Jh;_h;_CJOJQJ^JUh;_h;_CJOJQJ^Jh;_CJOJQJ^Jh;_hSCJOJQJ^Jh;_hS6CJOJQJ^J!& & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & (nazwa, adres) Wykona nastpujcy zakres [wiadczenia wynikajcego z umowy o zamwienie publiczne: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd. & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[ i data) (miejsce na podpis) Dokument nale|y wypeBni i podpisa kwalifikowalnym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. Zamawiajcy zaleca zapisanie dokumentu w formacie pdf.     IGK.271.4.2024 ZaBcznik nr 4 do SWZ Strona PAGE \* Arabic \* MERGEFORMAT1 z NUMPAGES \ * arabskie \ * MERGEFORMAT1 ,#f###n$p$r$%`&b&d&f&h&j&`'''$a$gdZ$ d&1$7$8$H$] a$gdx$ 1$7$8$H$] a$gdTd81$7$8$H$`gd[t$d81$7$8$H$a$gd[t$a$gdT $]a$gdT]gdTj&`'''''''''''''''''((($(N((DZoYCY*h'Rh|5CJOJQJ\^JaJtH*h'Rh-5CJOJQJ\^JaJtH*hdvhdv5CJOJQJ\^JaJtH*hdvhp 5CJOJQJ\^JaJtH*hdvhZY 5CJOJQJ\^JaJtH*hdvh-5CJOJQJ\^JaJtHhkDjhkDU hPhZCJOJQJ^JaJ5h6hZ56B*CJOJQJ\]^JaJph''''''''')))))))$ d&1$7$8$H$] a$gdx$a$gdt  dgd gdE0/(() ))))")$)b)d)f)h)n)p))))))))ҽ蹵jYJFBhkDhG!hth+CJOJQJaJ!h oCJOJQJaJmHnHu+h oh oCJOJQJaJmHnHsHuh;_h+CJOJQJaJ%jh;_h+CJOJQJUaJ$h;_h+CJOJQJaJmHsHhM\h/=(h+ 5CJOJQJ\^JaJsHtH*h'Rh<+5CJOJQJ\^JaJtH.h'Rh<+5CJOJQJ\^JaJsHtH)) hPhZCJOJQJ^JaJ21h:pkD. A!"#P$n%7 $$IfF!vh#v#vO#v :V F t06,55]5 alpytt$$IfF!vh#v#vO#v :V F t0655]5 alpytt$$IfF!vh#v#vO#v :V F t0655]5 alpytt"x666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p28 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHP`P E0/Normalny$CJOJPJQJ_HaJmHsHtH`` E0/ NagBwek 1$<@&"5CJ KH OJQJ\aJ mHsHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@ E0/NagBwek p#mHsHN/N E0/0 NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJtHP/P E0/NagBwek Znak1CJOJPJQJ^JaJtH< @"< E0/0Stopka p#mHsHJ/1J E0/0 Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJtHL/AL E0/0 Stopka Znak1CJOJPJQJ^JaJtH0R0 E0/ Char Char1\/a\ E0/NagBwek 1 Znak&5CJ KH OJPJQJ\^JaJ tHL>rL /=TytuB  a$5>*CJ \mHsHtHJ/J /= TytuB Znak5>*CJ OJPJQJ\aJNN d0 Tekst dymkaCJOJQJaJmHsHtHP/P d0Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJ`` +0Akapit z list$dh^a$CJOJQJ^JaJ\\ 0Tekst przypisu dolnegoCJaJmHsHtHZ/Z 0Tekst przypisu dolnego Znak OJPJQJP& P 0OdwoBanie przypisu dolnegoH*hCh 3zTekst podstawowy wcity$`a$aJmHsHtHl/l 3zTekst podstawowy wcity ZnakCJOJPJQJmHsHtH STabela - Siatka7:V!0!CJOJPJQJ^JaJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 44  v j&())  ,#') !T # @ 0(  B S  ?H0(  >C{QQZZtt<  3BCC&,-8044rQQZZtt<  3BCC&,-8044r{@j֚%qM X^`o() T^T`hH. $L^$`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. L^`LhH. d^d`hH. 4^4`hH. L^`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.%qM{@'g4wERRZu|fSWEx4Z|b p e P5 6 S`}N- 1Y5LZY "!G!7#!(X +-+<+E0/f4sM96:/=H4IG)NYOq!PbP}P],Q'RsST[LTqTdUW'WNXcX:ZwZ-oZ\[M\v\_B_>adTcU\g]g1mdv|{,3z  ;_tBMX#|>W{WL*kDx,% !$~N[/YmRjUHR{S[t+ d0r9F>Tg or BDP+e6'L.6J4yc16I]OQCn-UW78fr?|V 7UGj @rrrr(@@ @"Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialC.,.{$ Calibri Light7..{$ Calibri7$BCambria9. . Segoe UI5. .[`)TahomaA$BCambria Math"q+ZZ'LG9  !P03q@P  $PE0/2!xxyk ZaB. nr 4 do SWZRoksana Zwierad  Oh+'0|   , 8 D P\dltZa. nr 4 do SWZNormalRoksana wierad57Microsoft Office Word@It@8,5Z@4m=@1!s ՜.+,0 hp  UM NIEMODLIN  Za. nr 4 do SWZ Tytu  !"$%&'()*+,-./0123456789:<=>?@ABDEFGHIJMNQRoot Entry Fp'sP@Data 1Table#.WordDocument 44SummaryInformation(;DocumentSummaryInformation8CMsoDataStorepk'spk'sYVAUCEKLWS==2pk'spk'sItem  2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q