ࡱ> RTQ+2bjbj².@ШDhШDh]#####7777<s47(&"($($($($($($(*-$(E#$(##i("##"("(r$%0H(4%((0(B%V..%%&.#%P$($(r`(.c :ZaBcznik nr 3 do SWZ Wykonawca: & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/ podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) OZWIADCZENIE W ZAKRESIE NIEPODLEGANIA WYKLUCZENIU (wypeBnia: wykonawca  ktry zBo|yB ofert, wykonawcy wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia  ka|dy z osobna i wsplnie, podwykonawca, podmiot udostpniajcy zasoby w warunkach art. 118 Pzp) Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Zakup i dostawa dwch wzkw widBowych nr 5/ZP/2022, prowadzonego przez ZakBad Gospodarki Komunalnej  BolesBaw sp. z o.o., o[wiadczam, co nastpuje: q O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. Data & & & & & & & & Podpis osb(-y) wskazanych w dokumencie upowa|niajcym do wystpowania w obrocie prawnym lub posiadajcych peBnomocnictwo q O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 i 109 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Data & & & & & & & & Podpis osb(-y) wskazanych w dokumencie upowa|niajcym do wystpowania w obrocie prawnym lub posiadajcych peBnomocnictwo ,.D^4 ^ ` $ ( ϼ||hhP|||<'hzhn6OJPJQJ^JnH tH /hzhz6CJOJPJQJ^JaJnH tH 'hzhn>*OJPJQJ^JnH tH /hzhn6CJOJPJQJ^JaJnH tH /hzh126CJOJPJQJ^JaJnH tH hzOJPJQJ^JnH tH $hzh12OJPJQJ^JnH tH 'hzhn5OJPJQJ^JnH tH hzh5OJQJ^Jhzh55>*OJQJ^J,.D4 ` ( * Z V X $dha$gdn $dhxa$gdn dh1$gd$Ad]Aa$gd12 Ad]Agdz$Ad]Aa$gd12 Ad]Agd12dgdn$a$gd5 $^a$gdMn ( * Z V X   P R T ®s`L<hvh5OJQJ\^J'hMnhl}5OJPJQJ^JnH tH $hzhl}OJPJQJ^JnH tH !hMn5OJPJQJ^JnH tH 'hzh125OJPJQJ^JnH tH *hzhl}5>*OJPJQJ^JnH tH 'hzhl}5OJPJQJ^JnH tH 'hzhn5OJPJQJ^JnH tH 2hzhn5>*CJOJPJQJ^JaJnH tH hzhn6OJQJ^JhX P R T _WL9$dh[$\$a$gdl}m$ $dha$gdl}dhgd12~kd$$IfF##  t 0644 l` ap ytP$dx$Ifa$gdP$dhx$Ifa$gdP $&(.0>@j²|kXN:X) hzhl}OJPJQJnH tH 'hzhl}6OJPJQJ^JnH tH hKOJQJ^J$hzhl}OJPJQJ^JnH tH !h>5OJPJQJ^JnH tH 'hMnhMn5OJPJQJ^JnH tH !hO5OJPJQJ^JnH tH !h&65OJPJQJ^JnH tH hMnOJPJQJ^JnH tH 'hMnhl}5OJPJQJ^JnH tH h>5OJQJ\^Jhvh5OJQJ\^Jh5OJQJ\^J  .P`...v&˷|iiiiYiiiiiWUhMnOJPJQJ^JnH tH $hzhl}OJPJQJ^JnH tH $hzh12OJPJQJ^JnH tH ,hzh12CJOJPJQJ^JaJnH tH !hzhzB*OJQJ^Jph'hzhl}6OJPJQJ^JnH tH  hzhl}OJPJQJnH tH hMn5OJPJQJnH tH (hzh12CJOJPJQJaJnH tH !`v&&&& & &&&&&&&$ dh^ `a$gdzgdz $dha$gdl}$dh[$\$a$gd12m$ OZWIADCZENIE W ZAKRESIE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU (wypeBnia: wykonawca  ktry zBo|yB ofert, wykonawcy wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia) Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Zakup i dostawa dwch wzkw widBowych nr 5/ZP/2022, prowadzonego przez ZakBad Gospodarki Komunalnej  BolesBaw sp. z o.o, o[wiadczam, co nastpuje: INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego w Specyfikacji Warunkw Zamwienia Data & & & & & & & & Podpis osb(-y) wskazanych w dokumencie upowa|niajcym do wystpowania w obrocie prawnym lub posiadajcych peBnomocnictwo INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w Specyfikacji Warunkw Zamwienia polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w: ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & .., w nastpujcym zakresie: ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & .., (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). Data & & & & & & & & Podpis osb(-y) wskazanych w dokumencie upowa|niajcym do wystpowania w obrocie prawnym lub posiadajcych peBnomocnictwo &&&&& & &&&&&&&&&& &"&$&&&(&*&&&&''''((( (배ua'hMnh>5OJPJQJ^JnH tH 'h\;hn5OJPJQJ^JnH tH $hzhnOJPJQJ^JnH tH 'hzhn5OJPJQJ^JnH tH *hzhn5>*OJPJQJ^JnH tH 'hzh/6OJPJQJ^JnH tH !hz6OJPJQJ^JnH tH 'hzhz6OJPJQJ^JnH tH  &&&& &"&$&&&(&*&&&'$dx$Ifa$gdP$dhx$Ifa$gdP$ dh^ `a$gdz '''6)v)h*j**v+tiVKKFFgdz $dha$gdn$dh-DM a$gdz $dha$gdz $dhxa$gdn~kd$$IfF##  t 0644 l` ap ytP (&(((*(V(X(Z(`(b(p(r(((()6)v))** *ϿϮlYEY55Yh/OJPJQJ^JnH tH 'hzhn5OJPJQJ^JnH tH $hzhnOJPJQJ^JnH tH 'hzhn6OJPJQJ^JnH tH hKOJQJ^J$hzhKOJPJQJ^JnH tH !hO5OJPJQJ^JnH tH !h>5OJPJQJ^JnH tH h>OJPJQJ^JnH tH 'hMnh>5OJPJQJ^JnH tH h>5OJQJ\^Jhvh>5OJQJ\^J *"*f*h*j***v+, ,,,,----. .$.&...f/0 0 000000112 222ͼ́nͨͼ$hzhKOJPJQJ^JnH tH $hKhKOJPJQJ^JnH tH 'hzhn5OJPJQJ^JnH tH 'hzhn6OJPJQJ^JnH tH !hzhzB*OJQJ^Jph$hzhnOJPJQJ^JnH tH hKOJPJQJ^JnH tH h/OJPJQJ^JnH tH $v+,,-.f/0000112 $dha$gdn$dh-DM a$gdn$ dh^ `a$gdngdz ,1h. A!"#$% $$If!vh#v#:V F  t 065#` p ytP$$If!vh#v#:V F  t 065#` p ytPx2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHP`P Normalny$CJOJQJ^J_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy tt nTabela - Siatka7:V0\O\ l}msonormalcxspdrugiedd[$\$ OJQJ^JhOh zTekst komentarza1*$%B*CJOJQJ^JaJnHphtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ]@( & ( *2 X &'v+2 8@0(  B S  ?5 8 _0 1 \_N  9  C *\_LL 5g     3 5 B  P _ EQ r;AIe1Rݨ_CeoRݨ ^`5hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. ^`5hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.hhh^h`OJQJo(hH-h88^8`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh  ^ `OJQJo(hHh  ^ `OJQJ^Jo(hHohxx^x`OJQJo(hHhHH^H`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHhhh^h`OJQJo(hH-h88^8`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh  ^ `OJQJo(hHh  ^ `OJQJ^Jo(hHohxx^x`OJQJo(hHhHH^H`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hH E Q EIe1_CeoSGjHr*%r@bP |)wij" f t KJ#[b}QRWI 3k!9l"v#ns&'Ll(v-'. /11U25Ab5&6\;><7=@=U=>-:BtCdDEQ8E\GyHiHD9KeP{iQ.T UY{Zhw`#aTf1h.6mmnMnkwGxRzfyzO{l}Kg.jh 9o9"_`"LL&nXV ;k;j=eC\s/P{G>*z12bUS"Xz -?:VAz&M(@75%j}0O}^:^?W>;z6 ;:mC ]_@@] &Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialC.,.{$ Calibri Light7..{$ Calibri5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qd%+G%+G P  P !0VV 3q@P ?5!xx0k ZaBcznik nr 3 do SWZ Mateusz MukaAgnieszka Wadas    Oh+'0 (4 T ` l xZacznik nr 3 do SWZMateusz Muka Normal.dotmAgnieszka Wadas17Microsoft Office Word@xA@H@`@H P  ՜.+,0 hp|  V Zacznik nr 3 do SWZ Tytu  "#$%&'(*+,-./0123456789:;<=>?@BCDEFGHJKLMNOPSRoot Entry F0HUData !1Table)3.WordDocument.@SummaryInformation(ADocumentSummaryInformation8ICompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q