Załącznik nr 8 do SWZ
Zamawiający
Nazwa: 	Instytut Łączności – Państwowy Instytut Badawczy 
ul. Szachowa 1
04-894 Warszawa	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	„Rozbudowa budynku Instytutu o halę badawczą oraz niezbędną infrastrukturę techniczną we Wrocławiu”	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający:	DZ/26/22	

Wykonawca
Nazwa:	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	

WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH
na potwierdzenie spełnienia warunków udziału w postępowaniu
Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego oświadczamy, że zrealizowaliśmy następujące roboty budowlane:
Lp.	Przedmiot zamówienia/miejsce wykonania zamówienia
(wskazać minimalną powierzchnię i zakres wykonanych robót) – zob. warunki określone w pkt. 7.5.1  pkt 1 SWZ	Wartość wykonanych robót budowlanych
(w zł brutto) – zob. warunki określone w pkt. 7.5.1 pkt 2 SWZ	Nazwa i adres podmiotów, na rzecz których Wykonawca zrealizował zamówienie	Okres świadczenia
od (dd/mm/rr)
do (dd/mm/rr)
	Nazwa Wykonawcy / podmiotu udostępniającego zasoby*	
1	2	3	4	5	6	

*) niepotrzebne skreślić

UWAGA: Do wykazu robót należy załączyć dowody określające, czy roboty budowlane ujęte w wykazie zostały wykonane należycie, przy czym dowodami o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane zostały wykonane, a jeżeli Wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – inne odpowiednie dokumenty.