Załącznik nr 2 do SWZ

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW WYKLUCZENIA ORAZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY                     O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

……………….………….
(miejscowość, data)

Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia na:

Przebudowa obiektu inżynierskiego w ciągu drogi powiatowej 
nr 1549Z Banie-Rów, wraz z dojazdami

działając w imieniu wykonawcy:……………………………
 (podać nazwę i adres wykonawcy)

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY

PKT 1.
Oświadczam, że na dzień składania ofert nie podlegam wykluczeniu z postępowania w zakresie art. 108 ust. 1 oraz art. 109 ust. 1 pkt 4 Ustawy 

PKT 2.
Oświadczam, że na dzień składania ofert, zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. Ustawy (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 oraz art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Ustawy).  
Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy P.z.p. podjąłem następujące środki naprawcze: …………………… (opisać)

PKT 3.
Oświadczam (my), że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego. 
PKT 4.
Oświadczam, że na dzień składania ofert spełniam warunki udziału w postępowaniu dotyczące:
1)	sytuacji ekonomicznej lub finansowej, 
2)	zdolności technicznej lub zawodowej.

* W przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu składa każdy z wykonawców w zakresie, w którym potwierdza jego/ich spełnianie. Zamawiający w tym przypadku dopuszcza zastosowanie w PKT 4. skreślenia przez wykonawcę odpowiedniego podpunktu, w zakresie którego dany wykonawca nie spełnia warunków udziału w postępowaniu.

PKT 5.
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTOWYCH ŚRODKÓW DOWODOWYCH:

Ja/my niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie
 wyrażam(-y) zgodę 
 nie wyrażam (-y) zgody** na to, 

aby Zamawiający uzyskał dostęp do dokumentów potwierdzających informacje, które zostały przedstawione w załączniku nr 2 do SIWZ na potrzeby niniejszego postępowania w zakresie podstawy wykluczenia o której mowa w art. 109 ust. 1 pkt 4 Ustawy 

W przypadku wyrażenia zgody dokumenty te pobrać można pod adresami:
 https://ems.ms.gov.pl/
https://prod.ceidg.gov.pl; 

W przypadku, gdy dokumenty te dostępne są pod innymi adresami niż powyżej podać należy np. adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji, identyfikator wydruku:
…………………………

Załącznik nr 2 do SWZ składa Wykonawca oraz jeżeli dotyczy, każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie, podmiot/ty udostępniający/ce swoje zasoby.

Uwaga!	
Należy podpisać zgodnie z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 2020r. w sprawie sposobu sporządzania i przekazywania informacji oraz wymagań technicznych dla dokumentów elektronicznych oraz środków komunikacji elektronicznej w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursie