Załącznik 4 do SWZ
Znak sprawy: ZP/220/52/22
Zamawiający:
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 2 PUM w Szczecinie 
Al. Powstańców Wlkp. 72 70-111 Szczecin
Wykonawca:

………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………   		………………………………………………………………..............  
              pełna nazwa/firma, adres                                      w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG

reprezentowany przez:

……………………………………………………………………………………………………………………….
(imię, nazwisko, stanowisko/ podstawa do reprezentacji)

WSTĘPNE OŚWIADCZENIE WYKONAWCY 
DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.
Transport pacjentów dializowanych (transport w pozycji siedzącej na trasie: miejsce zamieszkania – Ośrodek Dializ SPSK-2 – miejsce zamieszkania).
(nazwa postępowania), prowadzonego przez SPSK-2 w Szczecinie (oznaczenie zamawiającego), oświadczam, co następuje:

I. INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w:
Rozdziale I pkt XVII SWZ. 
(dokument i właściwa jednostka redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu).

…………….…….……………….  …………………………………………
      miejscowość, data                         podpis 

II. INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: 

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Rozdziale I pkt XVII SWZ: 
•	nie polegam na zasobach innych podmiotów
•	polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów (zaznaczyć i wypełnić tylko w przypadku korzystania z zasobów innych podmiotów):
…………………………………………………………………………………………………......................................
…………………………………………………………………………………………………......................................
w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………………………… 
(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)

…………….…….……………….  …………………………………………
      miejscowość, data                         podpis 

III. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.                                                                                                                                                                                                                                                

                                                                                                                                    …………….…….……………….  ………………………………………… 
                                                                                                                                          miejscowość, data                         podpis